Les prises en charge

Reste à charge zéro

Devis mutuelle

Modalités d'adhésion

Pour adhérer à la mutuelle, vous devez nous faire parvenir

Conditions générales

Prise d'effet des garanties

■ Ticket modérateur : les garanties prennent effet le lendemain zéro heure du jour de la souscription acceptée par la mutuelle, le cachet de la poste faisant foi.

■ Dépassements tarifaires : la prise en charge de la mutuelle s'effectue après un délai de stage de 3 mois sauf en cas d'accident ou si le nouvel adhérent a résilié son contrat auprès d'une autre complémentaire santé depuis moins de 2 mois.

Renouvèlement

Sauf demande de radiation effectuée au plus tard avant le 1er novembre de l'année civile en cours par lettre recommandée avec accusé de réception, l'adhésion à la mutuelle est renouvelée par tacite reconduction chaque 1er janvier.

Toute demande de changement de garantie acceptée par la mutuelle doit être formulée avant le 1er novembre de l'année en cours et ne prend effet qu'à compter du 1er janvier de l'année suivante.

La cotisation de la mutuelle est annuelle et varie en fonction de l'âge et de la garantie choisie. Elle est calculée toutes taxes comprises. Le paiement mensuel sans frais est une facilité accordée par la mutuelle à ses sociétaires.

Les frais entrainés par un rejet de prélèvement dû à un défaut de provision sont imputables au sociétaire. Le défaut de paiement entraîne la suspension des garanties sans pour autant libérer le souscripteur des cotisations dues.

Forclusion

Les dossiers ouvrant droit aux prestations doivent, sous peine de forclusion, être présentés dans le délai d'un an suivant la date d'établissement des volets de décompte par la sécurité sociale.

L'intervention de la mutuelle est fonction des tarifs servant de base aux remboursements de la sécurité sociale, déduction faite des prestations de l'assurance maladie et des participations forfaitaires et franchises laissées à la charge des assurés sociaux.

Les dépassements d'honoraires ou frais excédents les bases de remboursement de la sécurité sociale ne pourront être remboursés que s'ils figurent sur le décompte de la sécurité sociale.

Les garanties de la mutuelle tiennent compte du cahier des charges relatif au contrat responsable issu du décret du 18 novembre 2014 et prennent notamment en charge :

■ les actes médicaux et prescriptions médicales ou chirurgicales remboursés par la sécurité sociale à hauteur, au minimum, du ticket modérateur ;

■ le forfait journalier hospitalier (hors établissements médicosociaux).

Les offres de la mutuelle tiennent également compte de l'encadrement des frais d'optique et des dépassements d'honoraires selon que les praticiens ont signé ou non l'Option Pratique Tarifaire Maitrisée (OPTAM) correspondant à leur pratique médicale.

Exclusions

La mutuelle ne prend pas en charge :

■ les majorations et dépassements d'honoraires supportés par l'assuré en cas de non-respect des règles relatives au parcours de soins avec le médecin traitant ;

■ les participations et franchises laissées à la charge des assurés sociaux par l'assurance maladie et non remboursables par les mutuelles

■ les dépassements d'honoraires ainsi que la chambre particulière en cas de consultation, de visite ou d'hospitalisation psychiatrique ;

■ les médicaments dont le service médical rendu est considéré comme insuffisant par la haute autorité de santé ;

Délai de rétractation

Si vous avez souscrit votre contrat par internet, téléphone, courrier ou fax, vous disposez, sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de pénalités, d'un droit de rétractation, par lettre recommandée avec accusé de réception, de quatorze jours calendaires révolus à compter de l'envoi de votre adhésion, le cachet de la poste ou la date d'envoi de votre email faisant foi.

Toutefois, l'intégralité de votre cotisation annuelle reste due à la mutuelle si des prestations complémentaires vous ont été versées pendant le délai de rétractation.

Afin de faciliter l'exercice de votre faculté de renonciation, la mutuelle tient à votre disposition un modèle de lettre que vous pouvez obtenir soit en appelant l'un des  bureaux de la mutuelle soit en vous rendant à l'adresse www.directmutuelle.fr/adhesion/droit-de-renonciation.htm

Document susceptible de modifications en fonction de l'évolution de la règlementation