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//- La participation forfaitaire -//

 

 

L'assurance maladie laisse à la charge des assurés sociaux une participation forfaitaire de 1 euro non remboursable par les mutuelles, assurances ou complémentaire santé pour les actes et consultations réalisés par un médecin, pour les actes de biologie médicale et les actes de radiologie.

Cette participation forfaitaire varie, en réalité, de 1 à 4 € avec un plafond de 50 € par année civile.

Personnes concernées par la participation forfaitaire
Vous êtes concerné par la participation forfaitaire si vous avez plus de 18 ans depuis le 1er janvier de cette année.
La participation forfaitaire s'applique quel que soit le médecin consulté, que vous respectiez ou non le parcours de soins coordonnés.

Vous êtes concerné par la participation forfaitaire même en cas d'affection de longue durée ou d'arrêt maladie ou si vous percevez une rente d'incapacité permanente suite à une maladie professionnelle ou à un accident du travail etc.
Vous êtes également concerné par la participation forfaitaire si vous êtes en début de grossesse (c'est-à-dire jusqu'à la fin de votre 5e mois de grossesse), sauf pour les actes médicaux relatifs à vos examens obligatoires.

Personnes non concernées par la participation forfaitaire
La participation forfaitaire ne s'applique ni aux enfants de moins de 18 ans ni aux femmes enceintes à partir du premier jour du 6e mois de grossesse et jusqu'à douze jours après la date de l'accouchement ni aux bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU) ou de l'aide médicale de l'état (AME).

Actes médicaux sur lesquels s'applique la participation forfaitaire.
Vous devez verser une participation forfaitaire pour toute consultation médicale ou acte réalisé par un médecin généraliste ou spécialiste, que vous respectiez ou non le parcours de soins, que la consultation ait lieu à cabinet du médecin, à votre domicile, dans un dispensaire, dans un centre de soins ou aux urgences à l'hôpital,
Vous devez également verser une participation forfaitaire à l'occasion d' examens de radiologie ou lors d'analyses de biologie médicale.

Consultations et actes de biologie multiples.
- Si vous consultez plusieurs médecins différents au cours de la même journée, un seul acte ou consultation étant effectué à chaque fois : la participation forfaitaire de 1 euro est retenue pour chaque consultation ou acte.
- Si vous consultez plusieurs fois le même médecin au cours de la même journée ou si vous consultez un médecin qui réalise plusieurs actes au cours d'une même séance : la participation forfaitaire est retenue pour chaque consultation ou acte, dans la limite de 4 euros par jour pour un même professionnel de santé.
- Si plusieurs actes de biologie vous sont prescrits par votre médecin, une participation forfaitaire de 1 euro sera prélevée pour chaque acte de biologie réalisé dans la limite de 4 euros par jour et par laboratoire exécutant.

Actes médicaux pour lesquels la participation forfaitaire ne s'applique pas.
Vous ne verserez pas la participation forfaitaire pour les soins pratiqués par un masseur kinésithérapeute, par les sages femmes ou infirmiers, par un orthophoniste ou orthoptiste.

Vous ne verserez pas non plus la participation forfaitaire ni chez votre chirurgien dentiste ni dans le cadre d'une intervention chirurgicale, d'une hospitalisation d'une ou plusieurs journées ni pour les actes réalisés dans le cadre d' un dépistage organisé comme le cancer du sein.

Plafond annuel de la participation forfaitaire

Le montant total de la participation forfaitaire est plafonné à 50 euros par année civile (du 1er janvier au 31 décembre) et par personne.

Le règlement de la participation forfaitaire
La participation forfaitaire est déduite automatiquement du montant de vos remboursements et apparaît en déduction sur les relevés que vous adresse votre caisse d'assurance maladie.
Si vous avez bénéficié de la dispense d'avance de frais pour la partie de vos dépenses remboursée par l'assurance maladie, le montant de la participation dû pour une consultation chez le médecin, un examen radiologique ou une analyse médicale sera déduit d'un remboursement ultérieur quel que soit l'acte remboursé (consultation, acte réalisé par un infirmier, un orthophoniste ....) pour vous-même ou l'un de vos ayants droit.
Par ailleurs et comme pour la franchise médicale, lorsqu'il n'est pas possible de récupérer les montants dus au titre de la participation forfaitaire sur des remboursements, la récupération est réalisée sur les indemnités journalières qui vous sont versées.
Les relevés que vous adresse votre caisse d'assurance maladie précisent dans tous les cas la date et la nature de l'acte auquel se rapporte la participation forfaitaire.

 

Rappel : es organismes complémentaires ne sont pas autorisés à prendre en charge la participation forfaitaire de 1 €

 

 

Le parcours de soins
Le médecin traitant
Le médecin correspondant
Le forfait hospitalier
Le contrat responsable
Le forfait acte lourd
Les franchises médicales
La participation forfaitaire de 1 €
Les médicaments génériques

 


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