1 - Remboursements et prises en charge
(100% santé)
■
Equipements optiques
De nombreux équipements optiques de
qualité sont
entièrement couverts par les contrats responsables de Direct
mutuelle
Dans ce cadre les
opticiens se doivent de présenter aux sociétaires de Direct mutuelle
- Des montures
respectant les normes européennes, avec un prix inférieur ou
égal à 30 €
- A minima : 17
modèles différents de montures adultes en 2 coloris différents
et 10 modèles de montures enfants également en 2 coloris.
-- Des verres (amincis,
antireflet et anti-rayures) à prix plafonnés et traitant
dans chaque cas l’ensemble des troubles visuels.
Le renouvèlement de la monture et des verres s'effectue
"par période de deux ans".
En cas d'évolution de la vue ou pour les enfants de moins de
seize ans, un renouvèlement anticipé reste cependant possible.
■ Soins
prothétiques
Un panier 100% santé dentaire intégralement remboursé couvre les besoins prothétiques les
plus courants sans reste à charge et garantit l'accès à des
matériaux adaptés à la dent soignée.
Il permet d'être remboursé à 100 % par l'assurance maladie
obligatoire et par Direct mutuelle pour la pose de prothèses
définitives comme les couronnes céramiques monolithique (autre que zircone)
et céramo-métalliques sur les dents visibles (incisives, canines et
1ère prémolaire), les couronnes céramique monolithique zircones
(incisives, canines et prémolaires), les couronnes métalliques
toute localisation, les Inlays core et couronnes transitoires
(liées aux couronnes définitives), les bridges
céramo-métalliques (incisives) et bridges métalliques toute
localisation et les prothèses amovibles à base résine
■ Prothèses auditives
Les contrats responsables de Direct
mutuelle visent à garantir en 2021 une prise en charge à 100%
des audioprothèses de classe 1 incluant :
- Tous les types
d'aides auditives : contour d'oreille classique, contours
d'oreille à écouteur déporté ou intra-auriculaires
- 12 canaux de
réglage pour assurer une adéquation de la correction au trouble
auditif (ou dispositif de qualité équivalente) ;
- Au moins 3 des
options suivantes qui permettent à l'assuré de pouvoir choisir
parmi un panel de fonctionnalités selon ses besoins : système
anti-acouphène, connectivité sans fil, réducteur de bruit du
vent, synchronisation binaurale, directivité microphonique
adaptative, bande passante élargie ≥ 6 000 Hz, fonction
apprentissage de sonie, dispositif anti-réverbération
Pour les aides auditives dites de classe
2 dont les tarifs sont libres, la prise en charge de la Sécurité
sociale est identique à celle du panier de l'offre "100% santé".
La prise en charge complémentaire de ces aides auditives
dépend quant à elle de la garantie complémentaire choisie par
l'assuré avec un maximum de 1 700 € (sécurité sociale plus
mutuelle) par oreille à appareiller.
Plus d'infos
2 - Autres prises en charge et participations
Par ailleurs, tous les les contrats responsables de Direct Mutuelle
prévoient
■
Le remboursement du ticket modérateur sur tous les actes médicaux
remboursables : consultations, visites de médecin généraliste ou spécialiste, actes multiples,
actes de radiologie ou de laboratoire ainsi que les spécialités pharmaceutiques.
■
La prise en charge des soins hospitaliers suivants :
frais de séjour, honoraires du chirurgien relatifs à l'intervention, aux consultations pré et post
opératoires, honoraires des assistants, anesthésistes et auxiliaires
médicaux, pharmacie, accessoires et prothèses, analyses et
radiographies, frais de transport, forfait journalier, Forfait acte lourd, chambre particulière, lit d'accompagnant
d'un enfant de moins de 16 ans.
■
La participation de la mutuelle aux frais d'optique,
au delà du reste à charge zéro, sur les verres correcteurs et montures de lunettes ainsi
que sur les lentilles remboursables.
■ Le remboursement, au delà du 100% santé,
des soins dentaires conservateurs, prothèses
et implants pris en charge par l'assurance maladie ainsi que les traitements orthodontiques
sur les enfants de moins de 16 ans.
A noter :
Les montants des prises en charge et forfaits de Direct mutuelle
dépendent du respect du parcours de soins et se limitent aux seules dépenses réellement engagées par les
sociétaires, déduction faite des prestations de l'assurance maladie.
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