Mutuelle santé - Assurance santé - Complémentaire santé

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Mutuelle frais réels : tableau des garanties et prises en charge

Panorama des garanties
Devis mutuelle
Contact : 04 88 67 15 30

 

Les prises en charge décrites dans le tableau ci-dessous sont conformes au contrat responsable. Elles sont susceptibles de modifications notamment en cas d'évolution de la règlementation ou de changement des taux et bases de remboursement de la sécurité sociale.

 

Pour chaque acte ou prescription exprimée en pourcentage, les prestations complémentaires de la mutuelle sont calculées sur la base du remboursement de la sécurité sociale, dans la limite des frais réellement engagés, déduction faite de la contribution forfaitaire non remboursable et des prestations de l'assurance maladie.


Les soins remboursés par la mutuelle et le montant de leur prise en charge dépendent du respect du parcours de soins coordonné autour du médecin traitant.

 

 

A noter : Dès le 1er janvier 2020, les garanties santé de Direct mutuelle proposent dans le cadre de la réforme du 100% santé, un reste à charge zéro (RAC 0) pour un grand nombre d'équipements optiques et soins prothétiques... profitez en !

 

Tableau des garanties

Frais réels

 

Remboursement sécurité sociale + mutuelle

  Prestations médicales*

• Actes des médecins avec OPTAM (1)

Frais réels

• Actes des médecins hors OPTAM (1)

200%

Forfait acte lourd

Oui

* Consultations, visites, actes techniques médicaux, actes d'imagerie, d'échographie ou de radiologie

 
 Autres prestations médicales  
• Analyses médicales Frais réels
• Auxiliaires médicaux

Frais réels

• Médecine douce : 20 € par séance : ostéopathie, chiropractie,  4 séances
  étiopathie, naturopathie, acupuncture, diététique... -
  Pharmacie  

• Pharmacie (médicaments remboursables à 65%)

100%

• Pharmacie (médicaments remboursables à 30%) 100%
• Pansements 100%

  Hospitalisation

• Frais de séjour et de salle d'opération

300%

• Actes des médecins avec OPTAM (1)

300%

• Actes des médecins hors OPTAM (1)

200%

• Forfait acte lourd

Oui

• Forfait journalier (hors établissements médicosociaux)

Oui

• Chambre particulière*

45 €/jour

• Lit d'accompagnement (enfant de moins de 16 ans)*

45 €/jour

* 60 jours par personne et par an

 

  Optique

• Forfait équipement optique (2)

200 €

• Supplément par verre complexe ou multifocal (3)

50 €

• Chirurgie réfractive (participation de )

200 €

Dentaire*

• Consultation du chirurgien dentiste

300%

• Soins conservateurs et prothèses

300%

• Orthodontie des enfants de moins de 16 ans

300%

  * Avec un maximum de dépassements par an et par personne de

650 €

  Appareillage*

• Prothèse médicale

300%

• Prothèse Orthopédique

300%

* Avec un maximum de dépassements par an et par personne de

460 €

  Autres prestations

• Forfait maternité 400 €
• Lentilles remboursables par l'assurance maladie

100%

• Transport (ambulance, SAMU, SMUR...)

100%

• Cure thermale

100%

  Actes de prévention

• Scellement prophylactique sur les 1ère et 2ème molaires avant 14 ans Oui

• Détartrage annuel effectué en deux séances maximum

Oui

• Vaccin antigrippal

Oui

• Dépistage de l'hépatite B

Oui

• Acte d'ostéodensitométrie remboursable par l'assurance maladie pour les femmes de plus de 50 ans, une fois tous les 6 ans

Oui

• Dépistage des troubles de l'audition à partir de 50 ans et une fois tous les 5 ans

Oui

 

(1) OPTAM = Option Pratique Tarifaire Maitrisée

Rappel : les médecins de secteur 2 (spécialistes) signataires d'une Option Pratique Tarifaire Maitrisée (OPTAM) s'engagent à modérer leurs pratiques tarifaires avec, en contrepartie, une amélioration du remboursement de leurs patients.

(2) Equipement comprenant deux verres plus la monture, cette dernière étant plafonnée à 150 € . La prise en charge est limitée à un équipement tous les 2 ans sauf chez les mineurs et en cas d'évolution de la vue. Le délai de 2 ans (24 mois) court à compter de la date d'acquisition du premier élément verres ou monture de l'équipement d'optique.

(3) Montant forfaitaire versé si le verre est classé dans l'un des codes LPP suivants : Adulte : 2282793 2263459 2280660 2265330 2235776 2295896 2284527 2254868 2212976 2252668 2288519 2299523 2245384 2295198 2202239 2252042 - Enfant : 2243540 2297441 2243304 2291088 2273854 2248320 2283953 2219381 2238941 2268385 2245036 2206800 2238792 2202452 2234239 2259660

 

Remboursement médicament

Dépassements d'honoraires

Optique dentaire

Soins de sante

Remboursement lunettes

 

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