Mutuelle santé - Assurance santé - Complémentaire santé

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Mutuelle frais réels : tableau des garanties et prises en charge

Panorama des garanties
Devis mutuelle
Contact : 04 88 67 15 30

 

Les prises en charge décrites dans le tableau ci-dessous sont conformes au contrat responsable. Elles sont susceptibles de modifications notamment en cas d'évolution de la règlementation ou de changement des taux et bases de remboursement de la sécurité sociale.

 

Pour chaque acte ou prescription exprimée en pourcentage, les prestations complémentaires de la mutuelle sont calculées sur la base du remboursement de la sécurité sociale, dans la limite des frais réellement engagés, déduction faite de la contribution forfaitaire non remboursable et des prestations de l'assurance maladie.


Les soins remboursés par la mutuelle et le montant de leur prise en charge dépendent du respect du parcours de soins coordonné autour du médecin traitant.

 

 

A noter : Les garanties santé de Direct mutuelle proposent dans le cadre de la réforme du 100% santé, un reste à charge zéro (RAC 0) pour un grand nombre d'équipements optiques, de soins dentaires et d'aides auditives... profitez en !

 

 

Tableau des garanties

Frais réels

  Remboursement sécurité sociale + mutuelle

  Prestations médicales*

 

• Actes des médecins avec OPTAM (1) Frais réels

• Actes des médecins hors OPTAM (1)

200%

Forfait acte lourd

Oui

*Consultations, visites, actes techniques médicaux, actes d'imagerie,  d'échographie ou de radiologie

       
 Autres prestations médicales  
• Analyses médicales

Frais réels

• Auxiliaires médicaux

Frais réels

• Médecine douce : 20 € par séance : ostéopathie, chiropractie,  4 séances
  étiopathie, naturopathie, acupuncture, diététique...        
  Pharmacie  

• Pharmacie (médicaments remboursables à 65%)

100%
• Pharmacie (médicaments remboursables à 30%) 100%
• Pansements 100%

  Hospitalisation

 

• Frais de séjour et de salle d'opération

300%

• Actes des médecins avec OPTAM (1)

300%

• Actes des médecins hors OPTAM (1)

200%

• Forfait acte lourd

Oui

• Forfait journalier (hors établissements médicosociaux)

Oui

• Chambre particulière*

45 €/jour

• Lit d'accompagnement (enfant de moins de 16 ans)*

45 €/jour

* 60 jours par personne et par an

       

  Optique

 

Equipement 100% santé (2) Remboursement intégral
•  Equipement et soins de soins à prise en charge libre*        
  Monture (3) 100 €
  Verre unifocal(maximum 2 verres) 55 €
  Verre multifocal ou progressif (maximum 2 verres)

90 €

• Chirurgie réfractive (participation de )

200 €

• Lentilles remboursables par l'assurance maladie

100%

  Dentaire*

 

•  Panier de soins 100% santé Remboursement intégral
•  Panier de soins à prise en charge libre*
  Consultation, soins dentaires 300%
   Prothèse (dents du sourire) (4)

300%

   Prothèse (dents du fond de bouche)

200%

  Orthodontie (enfant de moins de 16 ans)

300%

  Orthodontie remboursable (adulte)

100%

 * Avec un maximum de dépassements par an et par personne de

650 €

Appareillage*

• Prothèse médicale, orthopédique, petit appareillage

300%

• Aides auditives

300%

  Equipement 100% santé Remboursement intégral

* Avec un maximum de dépassements par an et par personne de

460 €

  Autres prestations

 

• Lentilles remboursables par l'assurance maladie 100%

• Transport (ambulance, SAMU, SMUR...)

100%

• Cure thermale

100%

  Actes de prévention

• Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures sur les 1ères et 2èmes molaires permanentes avant 14 ans

Oui

• Détartrage annuel effectué en deux séances maximum

Oui

• Vaccin antigrippal

Oui

• Dépistage de l'hépatite B

Oui

• Acte d'ostéodensitométrie remboursable par l'assurance maladie pour les femmes de plus de 50 ans, une fois tous les 6 ans

Oui

• Dépistage des troubles de l'audition à partir de 50 ans et une fois tous les 5 ans

Oui

 

(1) Option Pratique Tarifaire Maitrisée - Les praticiens signataires de l'OPTAM correspondant à leur pratique médicale s'engagent à modérer leurs tarifs avec, en contrepartie, une amélioration du remboursement de leurs patients.

(2) Ces garanties s'appliquent aux frais exposés pour l'acquisition d'un équipement composé de deux verres et d'une monture, par période de deux ans, à l'exception des cas pour lesquels un renouvèlement anticipé est prévu dans la liste mentionnée à l'article L. 165-1, notamment pour les enfants de moins de 16 ans et en cas d'évolution de la vue. Le délai de 2 ans court à compter de la date d'acquisition du dernier équipement optique

(3) Conformément au décret du Décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019, la monture est plafonnée à 100 €.
(4) Dents du sourire : dents numéros 11 à 14, 21 à 24, 31 à 34, 41 à 44.


Remboursement médicament

Dépassements d'honoraires

Optique dentaire

Soins de sante

Remboursement lunettes

 

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