Mutuelle santé - Assurance santé - Complémentaire santé

 

 

Contrat collectif facultatif

 

 

 

Le présent contrat collectif solidaire et responsable est composé de deux parties indissociables :

- Les conditions générales définissant le contenu des engagements contractuels existant entre la personne morale souscriptrice du présent contrat collectif à adhésion facultative et l'organisme assureur notamment en ce qui concerne les prestations et les cotisations.

- Les conditions particulières précisant notamment les personnes pouvant souscrire au présent contrat facultatif, les assiettes et montants de cotisations et les prestations assurées.

 

Titre I : objet et modification du contrat

 

1 - Objet du contrat

Le présent contrat a pour objet de faire acquérir aux personnes pouvant souscrire, la qualité de membre participant, en vue de leur faire bénéficier des prestations définies aux conditions particulières.

 

2 – Modification du contrat

Toute modification du contrat collectif fait l'objet d'un avenant signé des parties.

 

Titre II : Conditions et modes d'adhésion et de résiliation

 

3 - Conditions d'adhésion

Adhèrent en qualité de membre participant, les assurés à un régime obligatoire de sécurité sociale , en vertu  du contrat collectif souscrit par la personne morale.

La signature du bulletin d'adhésion par la personne intéressée emporte acceptation des droits et obligations issus du présent contrat.

 

4 - Bénéficiaires

Les bénéficiaires sont l'assuré lui-même en tant que membre participant et ses ayants droit éventuels.

Les ayants droit sont :

- le conjoint ou concubin au sens de la sécurité sociale,

- les enfants célibataires de moins de 16 ans ou âgés de plus de 16 ans et de moins de 26 ans poursuivant leurs études ou placés sous contrat d'apprentissage,

-  quel que soit leur âge, les enfants atteints d'une infirmité les mettant dans l'impossibilité d'exercer une activité et de percevoir un salaire imposable.

 

5 – Modalités d'adhésion

L'engagement réciproque résulte d'une part de l'existence d'un contrat collectif entre la personne morale et l'organisme assureur, d'autre part de la signature d'un bulletin d'adhésion par la personne intéressée.

 

6 – Information des membres participants

La personne morale souscriptrice s'engage à remettre à chaque membre participant, outre le bulletin d'adhésion, la notice d'information fournie par l'organisme assureur.

Cette notice définit notamment les garanties prévues aux conditions particulières, les formalités à accomplir, les exclusions ou limitations de garanties ainsi que les délais de forclusion.

En cas de modifications apportées aux droits et obligations des membres participants, la personne morale souscriptrice est tenu d'en informer chaque membre participant en lui remettant la notice établie à cet effet par l'organisme assureur.

 

7 - Résiliation du contrat

Indépendamment du cas prévu à l'article 10 ci dessous, le contrat collectif peut être résilié par lettre recommandée avec accusé réception, deux mois au moins avant la date d'échéance soit par la personne morale souscriptrice soit par l'organisme assureur.

Le membre participant peut également mettre fin à son adhésion, chaque année, par lettre recommandée avec accusé réception, deux mois avant la date d'échéance.

En cas de modification de ses droits et obligations, tout membre participant peut, dans le délai d'un mois à compter de la remise de la notice d'information, dénoncer son affiliation au contrat collectif.

A défaut du paiement de sa cotisation ou d'une fraction de cotisation due dans les dix jours de son échéance, le membre participant est exclu des garanties définies au bulletin d'adhésion dans un délai de quarante jours à compter de la notification d'une mise en demeure par la personne morale souscriptrice.

 

Titre III : Prise d'effet, révision et durée du contrat

 

8 - Prise d'effet du contrat

Le contrat collectif prend effet à la date indiquée aux conditions particulières.

Il est souscrit dans le cadre de l'année civile et vient à échéance le 31 décembre de chaque année civile.

 

9 - Révision du contrat

Les dispositions du contrat sont établies en fonction de la législation et de la réglementation de la sécurité sociale, notamment des bases et taux de remboursement de cet organisme en vigueur à la date d'effet du contrat.

En cas de changement de la législation ou de la réglementation ou en cas de modification des taxes de toute nature sur les conventions d'assurance, l'organisme assureur conserve la possibilité de proposer un aménagement des garanties et des cotisations à compter du premier jour du mois suivant la date d'effet de ce changement.

Le souscripteur doit notifier sa décision d'acceptation ou de refus dans le délai d'un mois.

En cas de refus de la nouvelle proposition par la personne morale souscriptrice, le contrat peut être résilié par l'organisme assureur sans délai de préavis.

 

10 - Durée du contrat

Le contrat collectif est conclu pour une durée d'un an.

Il se renouvelle ensuite par tacite reconduction le 1er janvier de chaque année, sauf dénonciation dans les conditions et délais prévus à l'article 8.

 

Titre IV : Prestations

 

11 - Prestations garanties

Les garanties frais de santé prennent en charge:

- les actes médicaux et prescriptions médicales ou chirurgicales remboursés par la sécurité sociale à hauteur, au minimum, du ticket modérateur,

- la participation de l'assuré pour au moins deux prestations de préventions.

- la franchise laissée à la charge des assurés sociaux dans le cadre d'actes médicaux ou chirurgicaux supérieurs à une somme fixée par décret.

 

12 – Exclusions

Ne peuvent donner lieu à remboursements les dépenses suivantes:

- Les actes ou prescriptions non pris en charge par la sécurité sociale ou hors nomenclature.

- Les actes dispensés par des  praticiens, cliniques ou établissements de soins non conventionnés.

- La participation forfaitaire laissée à la charge des assurés pour chaque acte ou consultation réalisé par un médecin, en ville, dans un établissement ou un centre de santé (sauf en cas d'hospitalisation) et pour tout acte de biologie médicale.

- La majoration de participation de l'assuré en cas de non désignation d'un médecin traitant ou en cas de consultation d'un autre médecin sans prescription du médecin traitant.

- Les dépassements d'honoraires autorisés sur les actes cliniques et techniques réalisés par un spécialiste consulté sans prescription médicale du médecin traitant.

- Les dépassements d'honoraires en cas de consultation, de visite ou d'hospitalisation psychiatrique ou neuropsychiatrique.

- La majoration de participation de l'assuré lorsque le patient n'accorde pas l'accès à son dossier médical personnel.

- Les médicaments remboursables dont le service médical rendu est considéré comme insuffisant par la Haute Autorité de Santé.

 

13 - Base de remboursement des prestations

L'organisme assureur garantit le versement, en complément des remboursements de la sécurité sociale, des prestations définies aux conditions particulières.

Seuls sont pris en charge les actes et prescriptions médicales ou chirurgicales postérieurs à l'adhésion du membre participant.

Les prestations sont réglées sur la base de la nomenclature des actes et tarifs appliqués par la sécurité sociale à la date des soins.

Les pourcentages indiqués aux conditions particulières sont exprimés par rapport aux tarifs de la sécurité sociale et s'entendent sous déduction des prestations de cet organisme.

 

14 - Règlement des prestations

Le règlement des prestations s'effectue sur la base des décomptes transmis par la sécurité sociale.

A défaut les prestations dues sont réglées sur présentation de l'original du décompte de la sécurité sociale et, le cas échéant, des justificatifs des frais réels engagés.

 

15 - Principe indemnitaire

Les opérations relatives aux frais de soins ont un caractère indemnitaire.

Le montant des remboursements ne peut excéder le montant des frais restant à la charge du membre participant au moment du sinistre.

 

16 - Subrogation

Pour le paiement des prestations à caractère indemnitaire, l'organisme assureur est subrogée jusqu'à concurrence des dites prestations, dans les droits et actions des membres participants, des bénéficiaires ou de leurs ayants droits contre les tiers responsables.

 

17 - Réclamation

Pour être recevable, toute réclamation portant sur des prestations accordées ou refusées doit être présentée dans un délai de trois mois à compter soit du paiement, soit de la décision de rejet des dites prestations.

 

18 - Forclusion

Les demandes de prestations doivent être présentées dans le délai maximum d'un an à compter de la date d'établissement du décompte de la sécurité sociale ou de la facture acquittée, sous peine de forclusion.

 

19 - Territorialité

Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants et bénéficiaires exerçant leur activité professionnelle en France métropolitaine.

Elles s'étendent aux accidents et maladies survenant dans les départements et territoires d'outre-mer ou à l'étranger lors d'un séjour temporaire n'excédant pas deux mois et à condition que ces frais médicaux soient pris en charge par un régime général de sécurité sociale français.

Quel que soit le lieu où est situé le risque, la loi applicable est la loi française.

 

Titre VI : Cotisation

20 - Les cotisation sont fixées aux conditions particulières et sont révisables à chaque échéance annuelle dans le cas où le contrat serait déficitaire

A tout moment en cas de modification de la législation sur l'assurance maladie ou de la règlementation sur les conventions d'assurance (bases et taux de remboursement, taxes etc..)

Recherches associées à groupe entreprise

- Résumé de la règlementation

- Régime fiscal et social.

- Mise en place du contrat

- Dérogation à l'adhésion obligatoire

- Participation employeur

- Exemple de participation patronale

- Contribution employeur

- Réglementation

- Contrat responsable

- Circulaire URSSAF

- Forum mutuelle entreprise

- Tarif mutuelle entreprise


Direct Mutuelle

Gestion et protection des données personnelles

Organisme assureur : Mutuelle des assurés sociaux

Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité

SIREN 329 678 205