Le contrat responsable

Obligations et interdictions de prises en charge

Le décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005 est pris pour l'application de l'article 57 de la loi n° 2004-810 du 13 aout 2004 relative à l'assurance maladie qui subordonne le bénéfice d'exonérations fiscales ou sociales sur les contrats d'assurance complémentaire de santé aux respects de règles prévoyant l'interdiction totale ou partielle de prise en charge de certaines prestations, liées au non passage par le médecin traitant ou au refus d'accès au dossier médical personnel et l'obligation de prise en charge totale ou partielle d'autres prestations, liées aux consultations du médecin traitant, à ses prescriptions et à la prévention.

1- Sont obligatoirement pris en charge :

■ 30 pour cent ou plus du tarif opposable des consultations et prescriptions du médecin traitant (inclut le tarif de base et les majorations remboursables).

En fonction des taux de participation actuels, cette obligation permet une prise en charge intégrale par les couvertures de base et complémentaire pour les consultations effectuées par les médecins conventionnés à tarifs opposables.

■ Les médicaments, à l'exception de ceux principalement destinés au traitement des troubles ou affections sans caractère habituel de gravité, de ceux dont le service médical rendu n'est pas classé comme majeur ou important et des spécialités homéopathiques, sont pris en charge à hauteur de 30 pour cent au moins du tarif servant de base au calcul des prestations d'assurance maladie, ce qui laisse au plus à la charge de l'assuré, en fonction des taux de participation actuels, 5 pour cent de ce tarif pour ces médicaments.

■ Les frais d'analyses ou de laboratoires sont pris en charge à hauteur de 35 pour cent au moins du tarif servant de base au calcul des prestations d'assurance maladie, ce qui laisse au plus à la charge de l'assuré, en fonction des taux de participation actuels, également 5 pour cent de ce tarif pour les frais d'analyses et de laboratoires sauf pour ceux effectués au cours d'une hospitalisation, pris en charge intégralement.

■ La prise en charge de la participation de l'assuré hors participation forfaitaire par les organismes de protection sociale complémentaire ne peut excéder le montant des frais exposés à ce titre, sans interdire toutefois à ces mêmes organismes la prise en charge des dépassements.
■ Deux prestations de prévention au moins dont le service est considéré comme prioritaire au regard d'objectifs de santé publique seront, à compter du 1er janvier 2007, prises en charge partiellement ou totalement, en complément des régimes obligatoires.

2 - Les interdictions totales de prise en charge concernent :
■ La majoration de participation de l'assuré, prévue lorsque ce dernier consulte un médecin en secteur libéral ou un médecin spécialiste hospitalier sans avoir choisi de médecin traitant ou sans prescription de son médecin traitant et lorsque le patient n'autorise pas un professionnel de santé à accéder à son dossier médical personnel et à le compléter,
■ Les dépassements d'honoraires que sont autorisés à pratiquer certains médecins spécialistes lorsque leur patient les consulte sans prescription préalable de leur médecin traitant et alors qu'ils ne relèvent pas d'un protocole de soins.