Garanties et tarifs du transport routier Les prestations de Direct Mutuelle

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 Tableau des garanties

Le régime de base conventionnel est obligatoire pour le salariés.

Les entreprises qui souhaitent souscrire une "option" améliorée peuvent choisir l'une des formules proposées ci-dessous.

Les entreprises peuvent également négocier avec la mutuelle un tableau de garanties personnalisé.

 

■ Les niveaux d'indemnisation du régime de base s'entendent y compris les prestations versées par la sécurité sociale. ■ Pour toutes les prestations, les remboursements sont limités aux frais réellement engagés. ■ Les options "confort" et "prestige" proposées contiennent poste par poste les garanties minimales du régime de base

 

Prestations	Remboursement sécurité sociale + mutuelle
	Régime de base	Option confort	Option Prestige
Soins courants
Consultations visites généralistes
- Médecin signataire de l'OPTAM (1)	120% de la BR	160% de la BR	180% de la BR
- Médecin non signataire de l'OPTAM (1)	100% de la BR	140% de la BR	160% de la  BR
Consultations visites spécialistes
- Médecin signataire de l'OPTAM	120% de la BR	150% de la BR	170% de la BR
- Médecin non signataire de l'OPTAM	100% de la BR	130% de la BR	150% de la  BR
Actes techniques médicaux
- Médecin signataire de l'OPTAM	120% de la BR	150% de la BR	170% de la BR
- Médecin non signataire de l'OPTAM	100% de la BR	130% de la BR	150% de la  BR
Auxiliaires médicaux	100% de la BR	100% de la BR	160% de la  BR
Analyses médicales	100% de la BR	100% de la BR	160% de la  BR
Radiologie
- Médecin signataire de l'OPTAM	100% de la BR	100% de la BR	170% de la BR
- Médecin non signataire de l'OPTAM	100% de la BR	100% de la BR	150% de la  BR
Transport	100% de la BR	100% de la BR	175% de la BR
Franchise de 24 €uros  (acte = ou > 120 €)	Oui	Oui	Oui
Pharmacie
- Médicaments à 65% (SMR majeur /important)	100% de la BR	100% de la BR	100% de la BR
- Médicaments à 30% (SMR majeur /important)	100% de la BR	100% de la BR	100% de la BR
- Médicaments à 15% (SMR majeur /important)	100% de la BR	100% de la BR	100% de la BR
- Pansements	100% de la BR	100% de la BR	100% de la BR
Hospitalisations
Frais de séjour	100% de la BR	180% de la BR	230% de la BR
Chambre particulière	25 €/jour	35 €/jour	60 €/jour
Frais d'accompagnement d'un enfant de moins de 16 ans	10 €/jour	18 €/jour	25 €/jour
Honoraires - actes chirurgicaux
- Médecin signataire de l'OPTAM	100% de la BR	180% de la BR	230% de la BR
- Médecin non signataire de l'OPTAM	100% de la BR	160% de la BR	200% de la  BR
Forfait journalier sans limitation de durée	Oui	Oui	Oui
Forfait acte lourd (acte = ou > 120 €)	Oui	Oui	Oui
Optique
Au maximum, un équipement par an et par bénéficiaire (une paire de lunettes - verres et monture - ou lentilles). Par exception l'équipement lunettes n'est remboursé que tous les 2 ans sauf pour les mineurs ou en cas d'évolution de la vue.
			Adulte	Enfant
Monture	100 €	120 €	140 €	120 €
Verres (tous types de verres)	50 €/verre	65 €/verre
Unifocaux
- Classe 1 puissance de 0 à 4 dioptries	-	-	100 €/verre	65 €/verre
- Classe 2 puissance supérieure à 4 dioptries	-	-	125 €/verre	79 €/verre
Multifocaux
- Classe 1 puissance de 0 à 4 dioptries	-	-	170 €/verre	65 €/verre
- Classe 2 puissance supérieure à 4 dioptries	-	-	190 €/verre	79 €/verre
Lentilles remboursées ou non par la sécurité sociale	100 €/an/bénéficiaire	140 €/an/bénéficiaire	200 €/an/bénéficiaire
Chirurgie laser de la myopie	-	120 €	180 €
Dentaire
Soins	100% de la BR	170% de la BR	170% de la BR
Prothèses remboursées	120% de la BR	190% de la BR	300% de la BR
Prothèses non remboursées	50% de la BRR	100% de la BRR	230% de la BRR
Orthodontie remboursée	130% de la BR	200% de la BR	200% de la BR
Orthodontie non remboursée	-	100% de la BRR	100% de la BR
Implants (par an et par bénéficiaire)	-	-	6% du PMSS
Divers
Prothèses
- Prothèses orthopédiques	100% de la BR	150% de la BR	170% de la BR
- Prothèses auditives	100% de la BR	140% de la BR	160% de la BR
Forfait naissance ou adoption	-	5% du PMSS	10% du PMSS
Cures thermales
- Honoraires et forfaits	-	-	100% de la BR
- Transport et hébergement (forfait/an/bénéficiaire)	-	-	5% du PMSS
Ostéopathie, acupuncture, chiropractie...	50 € / an / bénéficiaire	100 € / an / bénéficiaire	140 € / an / bénéficiaire
Prise en charge de tous les actes de prévention prévus dans le décret n°2005-1226 du 29/09/2005)	Oui	Oui	Oui
Vaccins remboursables ou non : diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche, hépatite B, BCG, rubéole, grippe...	Oui	Oui	Oui

 

Lexique : OPTAM = Option Pratique Tarifaire Maitrisée Rappel : les médecins de secteur 2 (spécialistes) signataires d'une Option Pratique Tarifaire Maitrisée (OPTAM) s'engagent à modérer leurs pratiques tarifaires avec, en contrepartie, une amélioration du remboursement de leurs patients. BR = Base de remboursement de la sécurité sociale BRR = Base de remboursement reconstituée SS = Sécurité sociale ADC = Actes de chirurgie ATM = Acte technique médicaux PMSS : Plafond mensuel de la sécurité sociale (3218 € au 1er janvier 2016) RSS : Remboursement Sécurité sociale FR = Frais réels   Particularités ■ Le régime de base conventionnel est obligatoire pour les salariés ■ La cotisation est répartie à hauteur de 50% pour l'employeur et 50% pour le salarié. ■ La cotisation du salarié correspondant à ce régime est prise en compte dans la feuille de paye. ■ Le salarié peut décider d'étendre sa garantie de base à ses ayants droits (conjoint et enfants à charge). Dans ce cas la cotisation est prélevée chaque mois sur le compte bancaire ou postal da salarié.   Tarification standard de branche TTC exprimé en PMSS   Régime de base Confort Prestige Adulte Salarié 1,00% soit 32,18 € 1,40% soit 45,05 € 1,80% soit 57,92 €   Conjoint 1,10% soit 35,40 € 1,54% soit 49,56 € 1,98% soit 63,72 € Enfant à charge (gratuit à partir du 3ème)   0,67% soit 21,56 € 0,84% soit 27,03 € 0,95% soit 30,57 €           Isolé   - 1,40% soit 45,05 € 1,80% soit 57,92 € Famille   - 3,88% soit 124,86 € 4,99% soit 160,58 € (3269 € au 1er janvier 2017)

Document non contractuel susceptible de modification en fonction de la règlementation