CCN optique lunetterie Garanties et tarifs

Mutuelle des opticiens lunetiers - Garanties et tarifs - Régime obligatoire - IDCC 1431 - Brochure 3084

Garanties et tarifs de la CCN optique lunetterie

Les offres santé de Direct mutuelle

Aide adhésion

Devis

Rappel

FAQ

■ Caractéristiques de l'offre

■ Services aux salariés

■ Services aux entreprises

• L'offre concerne les salariés cadres et non cadres

• Participation employeur (50% de la cotisation)

• Extension possible aux ayants droit

• Prise en charge sans carence.

• Remboursements immédiats (Noémie)

• Tiers payant étendu (Carte santé)

• Espace adhérent dédié

• Gestion des entrées/sorties des personnels via la DSN

• Espace entreprise dédié avec :

- Suivi des appels et règlements des cotisations

- Edition d'états nominatifs...

I - Panorama des garanties

■ Les niveaux d'indemnisation du régime de base s'entendent y compris les prestations versées par la sécurité sociale.

■ Pour toutes les prestations, les remboursements sont limités aux frais réellement engagés.

Prestations	Remboursement sécurité sociale + mutuelle
	Essentiel	Confort	Prestige
Hospitalisations
- Frais de séjour	200% BR	400% BR	600% BR
- Actes des médecins avec OPTAM (1)	200% BR	400% BR	600% BR
- Actes des médecins hors OPTAM (1)	180% BR	200% BR	200% BR
- Chambre particulière (60 jours/an maximum)	1,5% du PMSS	2% du PMSS	2,5% du PMSS
- Frais d'accompagnement d'un enfant de moins de 16 ans (par jour)	1% du PMSS	1,31% du PMSS	1,63% du PMSS
- Forfait journalier sans limitation de durée	Oui	Oui	Oui
- Forfait acte lourd	Oui	Oui	Oui
Transport
- Transport remboursé par la sécurité sociale	100% BR	100% BR	100% BR
Actes médicaux (*)
- Actes des généralistes avec OPTAM (1)	140% BR	190% BR	290% BR
- Actes des généralistes hors OPTAM (1)	120% BR	170% BR	200% BR
- Actes des spécialistes (hors psychiatrie) avec OPTAM (1)	170% BR	370% BR	470% BR
- Actes des spécialistes (hors psychiatrie) hors OPTAM (1)	150% BR	200% BR	200% BR
- Actes des spécialistes psychiatrie avec ou hors OPTAM (1)	100% BR	100% BR	100% BR
- Forfait acte lourd	Oui	Oui	Oui
(*) Consultations et visites des généralistes et spécialistes, ADC, actes techniques médicaux, actes d'imagerie, d'échographie ou de radiologie
Autres prestations médicales
- Analyses médicales	100% BR	100% BR	100% BR
- Auxiliaires médicaux	100% BR	100% BR	100% BR
- Acupuncture, chiropractie, ostéopathie si intervention dans le cadre de praticien inscrit auprès d'une association agréée)	-	30 € par acte 3 actes/année civile	40 € par acte, 3 actes/année civile
Pharmacie
- Médicaments	100% BR	100% BR	100% BR
- Pansements	100% BR	100% BR	100% BR
Appareillage et prothèses
- Prothèse médicale, orthopédique, petit appareillage	155% BR	155% BR	155% BR
- Aides auditives	360% BR	360% BR	360% BR
Equipement 100% santé	Remboursement intégral
Optique
- Equipement 100% santé (2)	Remboursement intégral
- Equipement et soins à prise en charge libre (2)
Monture (3)	100 €	100 €	100 €
Verre unifocal	50 € / verre	50 € / verre	50 € / verre
Verre multifocal ou progressif	100 € / verre	100 € / verre	100 € / verre
- Lentilles acceptées ou refusées par la sécurité sociale (y compris jetables)	100% BR + 100 €/an	100% BR + 100 €/an	100% BR + 100 €/an
- Chirurgie réfractive : Myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie (Crédit par année civile pour les 2 yeux)	10% du PMSS	15% du PMSS	20% du PMSS
Dentaire remboursé par la sécurité sociale
- Equipement et soins 100% santé	Remboursement intégral
- Equipement et soins à tarif maitrisés ou libres
Soins dentaires (hors inlay simple, onlay)	125% BR	125% BR	125% BR
Inlay simple et onlay	125% BR	200% BR	300% BR
Prothèses dentaires (dents du sourire)(4)	150% BR	200% BR	300% BR
Prothèses dentaires (dents du fond de bouche)	125% BR	150% BR	200% BR
Inlay core et inlay core à clavette	150% BR	200% BR	300% BR
- Orthodontie acceptée par la sécurité sociale	150% BR	200% BR	300% BR
Dentaire non remboursé par la sécurité sociale
- Implant dentaire (5)	6% du PMSS	10% du PMSS	15% du PMSS
Prévention
- Prise en charge de tous les actes de prévention prévus dans le décret n°2005-1226 du 29/09/2005	Oui	Oui	Oui
- Vaccins remboursables ou non : diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche, hépatite B, BCG, rubéole, grippe...	Oui	Oui	Oui
Cures thermales remboursées par la sécurité sociale
- Frais de traitements et honoraires, de voyage et d'hébergement	6% du PMSS	10% du PMSS	15% du PMSS
Maternité
- Naissance d'un enfant déclaré (6)	6% du PMSS	10% du PMSS	15% du PMSS

(1) Option Pratique Tarifaire Maitrisée - Les praticiens signataires de l' OPTAM correspondant à leur pratique médicale s'engagent à modérer leurs honoraires.
(2) Ces garanties s'appliquent aux frais exposés pour l'acquisition d'un équipement composé de deux verres et d'une monture, par période de deux ans, à l'exception des cas pour lesquels un renouvèlement anticipé est prévu dans la liste mentionnée à l'article L. 165-1, notamment pour les enfants de moins de 16 ans et en cas d'évolution de la vue. Le délai de 2 ans court à compter de la date d'acquisition du dernier équipement optique.

(3) Conformément au décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019, la monture est plafonnée à 100€. (4) Dents du sourire : dents numéros 11 à 14, 21 à 24, 31 à 34, 41 à 44.

(5) La garantie implantologie non remboursée comprend la pose d'un implant par an et par personne, à l'exclusion de tout acte annexe (scanner, pilier, couronne)

(6) Cette garantie est limitée à un paiement par enfant déclaré sous condition de souscription dans le mois qui suit sa naissance.

Lexique :

OPTAM = Option Pratique Tarifaire Maitrisée

BR = Base de remboursement de la sécurité sociale

SS = Sécurité sociale

ADC = Actes de chirurgie

ATM = Acte technique médicaux

PMSS = Plafond mensuel de la sécurité sociale

RSS = Remboursement Sécurité sociale

II - Tarification entreprise TTC

TSA (Taxe de solidarité additionnelle) et portabilité mutualisée incluses

1 - Pour l'entreprise

Adhésion collective et obligatoire pour les "salariés"

La cotisation indiquée pour le salarié est répartie à hauteur de 50% pour l'employeur

Adhésion obligatoire du salarié

Cotisation mensuelle facturée à l'entreprise

		Option Essentiel
Régime général	Salarié	1,24% du PMSS

2 - Adhésion facultative pour le salarié et ses ayants droit

Cotisation mensuelle de la sur complémentaire à la charge exclusive du salarié

	Option Essentiel	Option confort	Option prestige
Régime général	PMSS	PMSS	PMSS
Salarié	0%	0,60%	0,73%
Conjoint	1,36 %	2,03%	2,17%
Enfant	0,72 %	0,84 %	0,91 %

Gratuité à partir du 3^ème enfant

PMSS 2021 : non communiqué à ce jour