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Modèle de dispense d'affiliation
à compléter par le salarié souhaitant être dispensé d'affiliation
(à remettre à l'employeur)
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Il appartient à l'entreprise, seule compétente en la matière, d'adapter ce document aux dispenses d'affiliation effectivement prévues par l'accord de branche instituant le régime collectif et obligatoire de frais de santé. L'employeur doit conserver la demande de dispense d'affiliation ainsi que les justificatifs fournis.
ATTESTATION
Nom
--------------------------------------------------------------------------------- Prénom(s)
----------------------------------------------------------------------------
Nom de naissance
-------------------------------------------------------------------- Adresse N° : l__l__l__l
rue/voie :
-------------------------------------------------------------
Complément d'adresse
--------------------------------------------------------------- Code postal :
l__l__l__l__l__l
Ville :---------------------------------------------------------------------------------
Je me trouve dans
l'une des situations suivantes (cochez le
O correspondant à votre situation)
et je demande à ne pas être affilié
au régime collectif et obligatoire de frais de santé :
ATTENTION
: Les cas de dispense d'affiliation
prévus dans la liste ci-dessous
devront faire l'objet d'une demande écrite du
salarié.
O
Salarié(e) couvert par une
assurance individuelle frais de santé jusqu'au : l__l__l l__l__l
l__l__l__l__l
O
Salarié(e) bénéficiaire de
la
Complémentaire santé solidaire (CSS)
O
Salarié(e) à temps partiel
dont l'affiliation au système de garanties me
conduirait à O Salarié(e) bénéficiaire d'un contrat à durée déterminée inférieur à 12 mois bénéficiant ou non d'une garantie individuelle frais de santé.O Salarié(e) bénéficiaire d'un contrat à durée déterminée supérieur ou égal à 12 mois justifiant d'une couverture frais de santé individuelle.O Salarié(e) qui bénéficie par ailleurs en tant qu'ayant droit d'une couverture collective frais de santé et qui le justifie annuellement auprès de l'employeur;
J'atteste l'exactitude des renseignements portés ci-dessus et joins à l'attention de mon employeur les documents me permettant de faire valoir cette dispense d'affiliation. J'ai bien noté qu'en fonction de ma situation, un justificatif sera à fournir chaque année. J'ai été préalablement informé par mon employeur des conséquences de la renonciation au bénéfice du régime collectif et obligatoire de frais de santé. En renonçant à l'affiliation au régime frais de santé, je renonce à tout remboursement au titre dudit régime si j'ai des frais de santé ou d'hospitalisation, et au versement des prestations du régime en cas de maladie ou d'accident. Je renonce également à la part patronale des cotisations, au bénéfice de la portabilité des droits en cas de chômage indemnisé et au bénéfice du maintien des garanties au titre de l'Article 4 de la loi 89-1009 dite loi Evin.
Signature obligatoire du Salarié
Fait à ................................................ le ........../........./202....
Pièces à fournir |
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Cas de dispense (*) |
Régime mis en place par DUE (1) |
Tout type de mise en place (DUE, référendum ou accord collectif) |
Conditions |
| Salariés présent lors de la mise en place (2) |
X |
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Aucune. Le salarié n'a pas à justifier d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs. |
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CDD (y compris apprentis) ou contrat de mission supérieur ou égal à 12 mois |
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X |
Justifier annuellement par écrit d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs. |
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CDD (y compris apprentis) ou contrat de mission inférieur à 12 mois |
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X |
Aucune |
| Salariés à temps partiel ou apprentis dont l'affiliation au régime les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute* |
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X |
Aucune |
| Salariés bénéficiaires de la CSS |
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X |
Fournir chaque année le justificatif du bénéfice de la CSS |
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Salariés bénéficiaires d'un contrat d'assurance santé individuel lors de la mise en place des garanties ou de l'embauche si elle est postérieure |
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X |
La dispense d'affiliation est effective jusqu'à échéance du contrat individuel. Fournir l'attestation d'assurance avec mention de l'échéance. |
| Salariés bénéficiant en tant qu'ayants droit d'une couverture collective frais de santé |
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X |
Justificatif à fournir chaque année par le salarié |
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Gestion et protection des données personnelles Organisme assureur : Mutuelle des assurés sociaux - SIREN 329 678 205 |
