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Garanties |
Base obligatoire |
Base + Option |
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HOSPITALISATION |
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Honoraires, ACO, ADA, ADC (1)
-
avec OPTAM (2)
-
hors OPTAM (2) |
250 % BR (3)
200 % BR |
350 % BR
200 % BR |
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Frais
de séjour |
250 % BR |
350 % BR |
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Chambre particulière de nuit (y compris maternité) |
60 €/nuit |
80 €/jour |
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Chambre particulière ambulatoire |
25 €/jour |
32 €/jour |
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Forfait journalier (y compris forfait psychiatrique) |
100 % FR |
100 % FR |
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Participation forfaitaire acte lourd |
100 % FR |
100 % FR
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Frais
d'accompagnant (enfant de -16 ans) |
60 €/jour |
80 €/jour |
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FRAIS MÉDICAUX |
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Consultation ou visite généraliste :
-
avec OPTAM (2)
-
hors OPTAM (2) |
100 % BR
100 % BR |
200 % BR
180 % BR |
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Consultation ou visite spécialiste :
-
avec OPTAM (2)
-
hors OPTAM (2) |
170 % BR
150 % BR |
230 % BR
200 % BR |
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Pharmacie |
100 % BR |
100 % BR |
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Radiologie, imagerie médicale, échographie avec
OPTAM
Radiologie, imagerie médicale, échographie hors
OPTAM |
170 % BR
150 % BR |
200 % BR
180 % BR |
|
Analyses, actes de biologie |
100 % BR
|
100 % BR
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Auxiliaires médicaux (dont actes infirmiers, kinés,
pédicures-podologues) |
150 % BR |
200 % BR |
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Petite chirurgie, actes techniques médicaux :
-
avec OPTAM (2)
-
hors OPTAM (2) |
170 % BR
150 % BR |
200 % BR
180 % BR |
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DENTAIRE limité à 3 prothèses par an et par
bénéficiaire (équivalent HBLD036).
Au-delà, garantie égale à celle du décret
n°2014-1025 (125 % BR). |
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Soins
dentaires |
125 % BR |
125 % BR
|
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Soins
dentaires avec dépassements (dont onlays, inlays) |
150 % BR |
200 % BR |
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Orthodontie :
-
prise en charge par le RO
- non
prise en charge par le RO |
300 % BR
200 % BRR |
350 % BR
250 % BRR |
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Prothèses dentaires remboursables :
-
dents du sourire
-
dents du fond |
300 % BR
250 % BR |
350 % BR
300 % BR |
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Prothèses dentaires non remboursables
|
200 €/dent |
400 €/dent |
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Inlays-cores |
150 % BR |
200 % BR |
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Parodontologie
|
300 €/an |
400 €/an |
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Implantologie |
300 €/dent |
400 €/dent |
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OPTIQUE (4) un équipement verres + monture par
an pour les mineurs et un tous les 2 ans pour les
adultes à partir de la date d’acquisition. |
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Mineurs (moins de 18 ans) :
-
monture
-
verres unifocaux
-
verres multifocaux |
80 €
de 60 à 110 €/verre selon grille optique
de 130 à 170 €/verre selon grille optique |
100 €
de 80 à 140 €/verre selon grille optique
de 150 à 180 €/verre selon grille optique |
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Adultes (plus de 18 ans)
-
monture
-
verres unifocaux
-
verres multifocaux |
100 €
de 90 à 140 €/verre selon grille optique
de 160 à 200 €/verre selon grille optique |
125 €
de 100 à 150 €/verre selon grille optique
de 180 à 210 €/verre selon grille optique |
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Lentilles :
-
acceptées (par an/bénéficiaire)
-
refusées et jetables (par an/bénéficiaire) |
150 €
100 € |
160 €
120 € |
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Kératochirurgie (par œil /bénéficiaire) |
400 € |
500 € |
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APPAREILLAGE ET ACCESSOIRES MÉDICAUX |
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Prothèses auditives |
100 % BR + 400 €/oreille/bénéficiaire |
100 % BR + 500 €/oreille/bénéficiaire |
|
Orthopédie et autres prothèses (mammaire,
capillaire…) |
100 % BR + 400 €/bénéficiaire |
100 % BR + 500 €/bénéficiaire |
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ALLOCATIONS FORFAITAIRES |
|
Indemnité de naissance (forfait par enfant) |
150 € |
200 € |
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Cures |
100 % BR |
200 % BR |
|
Vaccins prescrits non remboursés |
50 €/an/bénéficiaire |
120 €/an/bénéficiaire |
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Diététicien - 16 ans |
50 €/an/bénéficiaire |
80 €/an/bénéficiaire |
|
Ostéodensitométrie osseuse |
50 €/an/bénéficiaire |
110 €/an/bénéficiaire |
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Ostéopathes - chiropracteurs - étiopathes -
acupuncteurs - psychologues - psychothérapeutes |
25 €/3 fois par an/bénéficiaire |
35 €/5 fois par an/bénéficiaire |
|
Patch
anti-tabac |
50 €/an/bénéficiaire |
150 €/an/bénéficiaire |
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DIVERS |
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Transport pris en charge par la sécurité sociale |
100 % BR |
100 % BR |
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Actes
de prévention (Arrêté du 8 juin 2006) |
100 % BR |
100 % BR |
|
Plateforme conseil/devis/réseau |
Oui |
Oui |
|
BR : Base de Remboursement retenue par l’assurance
maladie obligatoire pour déterminer son
remboursement. BRR : Base de Remboursement
Recomposée. FR :Frais réels. |
|
1) ACO : actes d’obstétrique. ADC : actes de
chirurgie. ADA : actes d’anesthésie.
(2) OPTAM : Option Pratique Tarifaire Maitrisée -
Les praticiens signataires de l' Option Pratique
Tarifaire Maitrisée (OPTAM) correspondant à leur
pratique médicale s'engagent à modérer leurs
honoraires avec, en contrepartie, une amélioration
du remboursement de leurs patients.
(3) BR = Base de remboursement de la sécurité
sociale
(4) Conformément au décret n°2014-1374 du 18
novembre 2014 et sauf en cas d'évolution de la vue
médicalement constatée, le remboursement
du
renouvèlement d'un équipement optique, composé
de deux verres et d'une monture, n'est possible
qu'au-delà d'un délai de 12 mois
pour les mineurs et de 24 mois pour les adultes
suivant l'acquisition du précédent équipement.
Pour l'appréciation de la période permettant un
renouvèlement, le point de départ est fixé à la
date d'acquisition d'un équipement optique (ou du
premier élément de l'équipement dans l'hypothèse
d'un remboursement demandé en deux temps).
La période de
renouvèlement de l'équipement pour
les adultes est réduite à un an en cas de
renouvèlement justifié par une évolution de la vue.
La justification de l'évolution de la vue se fonde
soit sur la présentation d'une nouvelle prescription
médicale portant une correction différente de la
précédente, soit sur la présentation de la
prescription initiale comportant les mentions
portées par l'opticien en application de l'art.
R.165 – 1 du code SS. La nouvelle correction doit
être comparée à celle du dernier équipement ayant
fait l'objet d'un remboursement par l'assureur.
Voir les
"Grilles optiques" (types de verres)
(5) Cette garantie est limitée à un paiement par
enfant déclaré.
(6) ATM = Acte technique médicaux
(7) PMSS = Plafond mensuel de la sécurité sociale
(8)
RSS = Remboursement sécurité sociale
- Tarification TTC -
Incluant la TSA (Taxe de solidarité
additionnelle)
Cotisations mensuelles *
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Base
obligatoire
|
Option (en
surcout de la base)
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| Structure de cotisation |
|
Facultative
|
ou (1) |
Obligatoire
|
|
- Salarié seul en obligatoire |
1,56% |
+ 0.41% |
|
+ 0,38% |
|
- Affiliation facultative conjoint, pacsé,
concubin |
1,66% |
+ 0.45% |
|
+ 0,42% |
|
- Affiliation facultative enfant |
0,89% |
+ 0.21% |
|
+ 0,20% |
Régime général
PMSS 2021 = Non communiqué à ce jour
(1)Selon que l'entreprise rend ou non obligatoire
l'option pour le salarié
|
* Hors évolution règlementaire
La cotisation du contrat collectif
obligatoire doit être prise en charge au
minimum à 50 % par l’employeur.
Les cotisations optionnelles souscrites dans
le cadre d’un "contrat facultatif" sont 100
% à la charge du salarié. Le niveau de
garanties des ayants droit devra être
strictement identique à celui du salarié.
Bonus : Gratuité de la cotisation à
partir du troisième enfant
COMPRENDRE LE TABLEAU DE
COTISATIONS
Exemple d'une entreprise ayant choisi le
régime de Base obligatoire pour ses salariés
■
Dans
ce cas la cotisation par salarié s’élève à
1,56 % répartie de la manière suivante
: 0,78 % à la charge de l’employeur et
0,78 % à la charge du salarié.
■
Une
salariée célibataire souhaite améliorer son
niveau de garanties en prenant l’OPTION et
l’étendre à son enfant.
Dans ce cas sa cotisation totale s’élèvera à
:
- Pour
elle : 0,78 % pour son contrat de BASE
obligatoire + 0,41 % pour l’OPTION
facultative
- Pour
son enfant : 0,89 % pour accéder au niveau
de la garanties de BASE obligatoire + 0,21 %
pour l’OPTION facultative |
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