Mutuelle santé - Assurance santé - Complémentaire santé

Hospitalisation privée - Kit mutuelle FHP SYNERPA - Loi du 14 juin 2013 - IDCC 2264 - Brochure 3307

 

Préambule : En collaboration avec Direct Mutuelle votre entreprise a mis en place un régime d'assurance complémentaire frais de santé.

Ce régime propose une garantie dite "panier de soins" auquel votre entreprise participe à hauteur de 50%.

Il propose également aux salariés des garanties sur-complémentaires à la charge exclusive des salariés.

Le régime mis en place vous permet également, selon des modalités définies dans la présente note d'information, de faire bénéficier vos ayants droits des garanties décrites dans la présente note d'information.

 

 

Titre I - Présentation du régime frais de santé et du contrat le mettant en œuvre

 

1. Objet de l'adhésion

Le régime d'assurance complémentaire frais de santé mis en place vous garantit, dans les conditions exposées ci-après le remboursement total ou partiel des dépenses de santé engagées pour votre compte en complétant acte par acte les prestations versées par le régime de base dans la limite des frais réellement engagés.

Si vous le souhaitez, le contrat vous permet :

- d'améliorer vos prestations dans le cadre de garanties optionnelles,

- de faire bénéficier vos ayants droit (conjoint, enfant à charge, concubin...) de vos garanties.

Le régime est mis en œuvre dans le cadre d'un contrat collectif d'assurance complémentaire frais de santé auquel adhère votre employeur.

Ce contrat est régi par le livre II du code de la mutualité et répond aux exigences règlementaires des contrats solidaires et responsables.

2 - Affiliation

 

2 - 1 Principe : Affiliation obligatoire

Vous devez être obligatoirement affilié au contrat mettant en œuvre ce régime dès lors que vous êtes présent dans l' entreprise.

2 - 2 Exception : Dispense d'affiliation

- Les salariés bénéficiaires Complémentaire santé solidaire (CSS) peuvent bénéficier d'une dispense d'affiliation au contrat d'assurance collectif mettant en œuvre le présent régime.

- Les salariés à temps très partiel qui devraient acquitter une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération peuvent également bénéficier d'une dispense d'affiliation au contrat d'assurance collectif.

La mise en œuvre d'un de ces cas de dispense ne peut avoir lieu que sur demande écrite de votre part adressée à votre employeur.

Si vous ne remplissez plus les conditions requises à la dispense d'affiliation, vous devez en informer votre employeur.

Vous serez alors obligatoirement affilié au contrat à compter du 1er jour du mois civil suivant.

 

3 - Cotisations

Quelle que soit la garantie choisie par le salarié, le financement de votre garantie  frais de santé est assuré pour partie par votre employeur.

Votre part de cotisation est directement précomptée sur votre fiche de paye.

Dans ce cadre, votre employeur a la responsabilité du versement total des cotisations.

En cas de rupture du contrat de travail (licenciement, rupture conventionnelle ou rupture de la période d'essai, échéance du contrat à durée déterminée …) au cours d'un mois civil, la totalité de la cotisation du mois au cours duquel la rupture est intervenue est due, à terme échu.

 

4 - Portabilité

En cas de cessation du contrat de travail qu'il soit à durée déterminée ou indéterminée, le salarié pourra conserver le bénéfice des garanties complémentaires santé à condition que cette rupture ouvre droit à prise en charge par le régime d'assurance chômage et que des droits à couverture complémentaire du régime obligatoire aient été ouverts.

Le salarié justifiera, auprès de la mutuelle, de sa prise en charge par le régime d'assurance chômage et de la cessation, le cas échéant, du versement des allocations d'assurance chômage pendant la période de maintien des garanties.

Le maintien de garantie entrera en application dès la date de cessation du contrat de travail.

Le salarié en conservera le bénéfice pendant sa période de chômage et pour une durée égale à celle de son dernier contrat de travail, appréciée en mois entiers, dans la limite de 12 mois.

Le maintien de la garanties cesse à l'issue de la période maximale de maintien des droits ou dès que le bénéficiaire retrouve un emploi et n'est plus indemnisé par l'assurance chômage ou en cas de radiation de Pole Emploi.

 

Titre II – Les garanties

 

5 - Prise d'effet des garanties du régime obligatoire

Le présent régime prend effet au plus tard 1er janvier 2016 conformément aux dispositions de la loi du 14 juin 2013.

6 - Extension de la couverture aux ayant droits

Les salariés qui le souhaitent peuvent faire bénéficier leur ayants droit tels que définis ci-dessous des garanties mises à la disposition des salariés de l'entreprise.

Sont considérés comme ayants droit du salarié les personnes suivantes :

- le conjoint ou concubin du salarié au sens de la sécurité sociale

- le partenaire dans le cadre d'un PACS

- les enfants célibataires de moins de 18 ans ou âgés de plus de 18 ans et de moins de 26 ans poursuivant leurs études ou placés sous contrat d'apprentissage.

7 - Montant des garanties

Les montants des remboursements garantis font l'objet d'un tableau joint en annexe et sont décrits poste par poste, acte par acte ou par acte global au sens de la classification commune des actes médicaux.

Tous les remboursements de la mutuelle s'effectuent dans la limite des frais réellement engagés et dans les conditions prévue aux tableaux figurant en annexe.

Il est précisé que la mutuelle prend en charge les actes de prévention ouvrant droit à remboursement de la part du régime de base et notamment ceux fixés par l'arrêté du 8 juin 2006 dans le cadre du dispositif des contrats responsables.

 

8 - Limites et exclusions de garanties

 

8 - 1 - Généralités

Le remboursement total ou partiel des frais engagés est subordonné à l'intervention du régime de base, sauf cas particulier mentionné au tableau des prestations.

D'une manière générale, ne sont pas pris en charge

- les frais engagés au titre d'actes facturés antérieurement à la date d'entrée en vigueur des garanties ou après la cessation de garanties.

- les frais n'ouvrant pas droit aux prestations en nature de l'assurance maladie sauf exceptions prévues au tableau des garanties figurant en annexe.

- les frais personnels (boissons, télévision, téléphone etc.) engagés en cas d'hospitalisation,

 

8 - 2 - Limites liées au caractère responsable du contrat

Le contrat auquel vous êtes affilié s'inscrit dans le cadre du dispositif relatif aux contrats dits «responsables».

Ne sont donc pas remboursés :

- la participation forfaitaire et la franchise prévue aux II et III de l'article L 322-2 du code de la sécurité sociale

- les pénalités et majorations autorisées mises à la charge de l'assuré en cas de non respect du parcours de soins, d'absence de désignation d'un médecin traitant ou du refus d'accès à son dossier médical personnel.

 

8 - 3 - Assurances cumulatives

Les remboursements du régime de base de la mutuelle et de tout autre organisme ne peut avoir pour effet d'excéder le montant des frais réellement engagé.

Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit la date de souscription.

Dans cette limite, vous pouvez obtenir le remboursement de vos frais en vous adressant à l'organisme de votre choix.

Vous devez procéder auprès de la mutuelle à la déclaration de vos assurances cumulatives. Cette obligation est valable pendant toute la durée de votre affiliation.

 

9 - Territorialité

Les garanties sont acquises aux salariés exerçant leur activité en France métropolitaine ainsi que dans les départements et territoires d'outre-mer. Elles s'étendent également aux accidents et aux maladies survenant lors d'un séjour à l'étranger n'excédant pas deux mois.

 

10 – Modalités de remboursement et contrôle

 

10 - 1 Télétransmission

Afin de simplifier vos démarches et de réduire vos délais de remboursement, la mutuelle a mis en place un service de télétransmission avec les régimes de base de la sécurité sociale.

En conséquence, si les décomptes que vous fait parvenir la sécurité sociale portent la mention :

"Conservez ce décompte, nous l'avons déjà transmis à la mutuelle", il n'est pas nécessaire de nous faire parvenir ces décomptes.

Si, par contre, les décomptes que vous fait parvenir la sécurité sociale ne portent pas cette mention, les remboursements s'effectuent sur présentation à la mutuelle des décomptes originaux de la sécurité sociale.

 

10 - 2 Cas particuliers

- En cas d'hospitalisation ou de soins externes, faire parvenir à la mutuelle la facture originale acquittée par l'établissement de la chambre particulière et du lit d'accompagnant.

- Pour les soins externes, faire parvenir à la mutuelle, le reçu ou ticket de caisse délivré par l' établissement de soins.

 

10 - 3 Contrôle

D'une façon générale, en cas de récupération par la sécurité sociale de sommes indûment versées pour votre compte, la mutuelle se réserve le droit de récupérer les prestations complémentaires qui vous auraient été réglées à cette occasion.

En cas de suspicion de fraude aux prestations, la mutuelle se réserve la possibilité d'effecteur des contrôle ou de demander toutes les justifications ( prescription médicale, facture détaillées) qui lui paraîtrait nécessaires.

Si, à l'occasion d'une demande de remboursement, vous fournissez intentionnellement à la mutuelle, de faux renseignements ou si vous usez de documents faux ou dénaturés, vous perdez tout droit aux garanties pour la demande de règlement en cause.

 

11 - Mode de règlement

Le règlement des prestations de la mutuelle s'effectue directement par virement sur le compte bancaire, postal ou d'épargne de l'adhérent.

 

12 - Services liés aux garanties

 

12 - 1 Tiers payant

La mutuelle édite à votre intention une carte santé. Cette dernière vous évitera les avances de frais dans le réseau de santé de la mutuelle ainsi que dans la plupart des pharmacies, établissements de soins, radiologues et laboratoires médicaux.

 

12 - 2 Espace adhérent

La mutuelle met à votre disposition un espace adhérent. Il vous permet de suivre en ligne vos remboursements et de mettre à jour vos données personnelles (adresse, compte bancaire ou postal …)

 

13 - Forclusion

Les demandes de prestations doivent être présentées à la mutuelle dans le délai maximum d'un an à compter de la date d'établissement du décompte par la sécurité sociale ou de la facture acquittée.

 

14 - Réclamation

Pour être recevable toute réclamation portant sur des prestations accordées ou refusées doit être présentée dans un délai de trois mois à compter du paiement ou de la décision de refus de paiement des dites prestations.

 

 

Tableau des prestations

(Voir le contrat signé avec l'entreprise)


 

Lexique

 

BRSS

Base de remboursement de la sécurité sociale

PMSS

Plafond mensuel de la sécurité sociale

HN

Hors nomenclature - Actes non reconnus par la sécurité sociale et non inscrits aux nomenclatures

RO

Régime obligatoire

 

Parcours de soins

Dispositif ayant pour objet de rationaliser les différentes interventions des professionnels de santé pour un même assuré. Le respect de ce dispositif par l'usager de la santé conditionne pour partie le remboursement de ses dépenses de santé par la sécurité sociale.

Médecin traitant

Le médecin traitant est le médecin que vous avez choisi librement pour vous soigner. Il peut vous orienter, si nécessaire, vers un spécialiste ou médecin correspondant. Il gère votre dossier médical. Si vous ne l'avez pas encore choisi, remplissez le formulaire de déclaration du médecin traitant et adressez-le au plus vite à votre caisse d'assurance maladie.

 

Contrat Responsable :

Contrat collectif ayant pour objet le remboursement de frais de santé répondant aux conditions mentionnées à l'article L.871-1 du code de la sécurité sociale et aux textes règlementaires d'application.

 

DPTM (Dispositif de Pratique Tarifaire Maitrisé)

Contrat conclu par les médecins de secteur 2, par les médecins de secteur 1 titulaires du droit permanent à dépassement et par les médecins de secteur 1 disposant des titres leur permettant d'accéder au secteur 2. Le DPTM a pour objet d'améliorer la prise en charge des patients dans le cadre du parcours de soins coordonnés en développant l'activité à tarif opposable et en améliorant le niveau de remboursement par l'assurance maladie.

Le site http://annuairesante.ameli.fr/ vous permet de vérifier si le professionnel de santé est signataire d'un DPTM

 

Médecin correspondant

Dans le cadre du parcours de soins, c'est le praticien vers lequel peut vous orienter, si nécessaire, votre médecin traitant. Les médecins correspondants répondent à des demandes d'avis sollicités par votre médecin traitant. Ils peuvent également assurer des soins programmés avec votre médecin traitant (dans le cadre d'un protocole ou d'un plan de soins) ou prendre en charge des séquences de soins spécialisés nécessités par votre état de santé.

 

Tarif de convention (TC)

Base à partir de laquelle se calcule le remboursement de la sécurité sociale pour tout acte ou soin effectué auprès d'un praticien ou d'un établissement ayant passé une convention avec cet organisme.

 

Tarif d'autorité

Base à partir de laquelle s'effectuent les remboursements de la sécurité sociale pour les praticiens ou établissements non conventionnés.

 

Remboursement sécurité sociale

Pourcentage du tarif de convention (ou d'autorité) fixé par catégorie d'acte et de soin (le plus fréquemment 60 ou 70%).

 

Tarif forfaitaire de responsabilité

Base de Remboursement de la sécurité sociale pour le princeps d'un médicament (original d'un médicament) ainsi que pour les médicaments génériques qui y sont rattachés.

 

Ticket modérateur

Différence entre le tarif de convention et le remboursement de la sécurité sociale.

Cette portion des frais de santé n'est pas remboursée par l'assurance maladie en application de l'article L. 322-2 I du code de la sécurité sociale

 

Dépassement

On parle de dépassement d'honoraires lorsque les prix pratiqués sont supérieurs aux tarifs de convention (voir ce terme) fixés pour chaque acte médical par la sécurité sociale. En dehors du "parcours de soins", les médecins peuvent facturer des dépassements qui, pour partie, ne peuvent être pris en charge par votre complémentaire santé.

 

Forfait de 1 €uro

Une participation forfaitaire de 1€uro vous est demandée si vous êtes âgé de plus de 18 ans. Elle s'applique non seulement à toute consultation ou acte réalisé par un médecin, mais aussi à vos examens radiologiques ou analyses. Exceptions : les femmes enceintes à partir du premier jour du 6ème mois de grossesse.

Les mutuelles ne sont pas autorisées à rembourser cette participation forfaitaire.