Mutuelle santé - Assurance santé - Complémentaire santé

Hospitalisation privée - Kit mutuelle FHP SYNERPA - Loi du 14 juin 2013 - IDCC 2264 - Brochure 3307

 

Kit hospitalisation privée

 

 

Courrier type de demande de résiliation

d'un contrat individuel souscrit par un salarié

 

 

Joindre à ce document l'attestation de l'employeur

précisant les références de l'accord national dont vous relevez

 

 

Expéditeur (inscrire ici vos coordonnées et le n° de votre contrat d'assurance)

 

Nom ................................................................

 

Prénom ...........................................................

 

Adresse ..........................................................

 

.............................................................................

 

Code Postal ...................................

 

Ville  ......................................................................

 

N° de contrat : .....................................................

 

 

Destinataire (inscrire ici les coordonnées de votre assureur ou mutuelle) )

 

Société ...........................................................................

 

Adresse ..........................................................................

.........................................................................................

 

Code Postal ..........................

 

Ville ................................................................................

 

 

 

Madame, Monsieur,

 

 

Je vous informe par la présente lettre recommandée avec accusé de réception de mon intention de résilier mon contrat

 

N° ……………………………………….

 

Depuis le …………………,

date de mon inscription au contrat collectif et obligatoire mis en place par mon entreprise dans le cadre de l'ANI.

 

Conformément aux usages en cours, je vous saurais gré de bien vouloir rendre effective la présente résiliation sans préavis ni indemnité et de me rembourser, le cas échéant, les cotisations versées d'avance au titre de l'année en cours.

 

Vous souhaitant bonne réception de la présente, veuillez croire, madame, monsieur, à l'expression de ma parfaite considération.

 

 

Fait à ……………   

 

(signature)

 

 

 

PJ - Attestation de mon employeur confirmant mon obligation d'adhésion

 

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