Mutuelle santé - Assurance santé - Complémentaire santé

Mutuelle entreprise - Garanties santé - Régime obligatoire - Loi du 14 juin 2013 - Décrets des 8 septembre et 18 novembre 2014

 

 

 

:: Les garanties frais de santé d'entreprise ::

 


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FAQ

 

Les garanties collectives d'entreprise de Direct mutuelle proposent dans le cadre de la réforme du 100% santé, un reste à charge zéro (RAC 0) pour de nombreux équipements optiques, soins prothétiques dentaires et audioprothèses de qualité... profitez en !

 

Souscrire pour vos salariés un contrat collectif offrant des garanties de protection sociale complémentaires conformes au "panier de soins" obligatoire ou proposant des prises en charge au delà des niveaux conventionnels notamment pour les honoraires médico-chirurgicaux, frais de prothèse ou d'optique... facile avec les offres frais de santé de Direct Mutuelle !

Simples à mettre en place, faciles à gérer à partir de votre espace employeur, ces contrats responsables vous permettent de faire face aux obligations nées de la loi du 14 juin 2013 et de bénéficier des avantages fiscaux et sociaux de la participation employeur (minimum 50% de la cotisation)

L'intervention de la mutuelle se calcule sur les tarifs servant de base aux remboursements de la sécurité sociale, déduction faite des prestations de l'assurance maladie et des participations forfaitaires et franchises laissées à la charge des assurés sociaux.
Les dépassements d'honoraires ou frais excédents les bases de remboursement de la sécurité sociale ne pourront être remboursés que s'ils figurent sur le décompte de la sécurité sociale.

 

Garanties frais de santé

Remboursement sécurité sociale + mutuelle

    Panier de soins   Essentiel   Confort   Prestige

Prestations médicales *

       

- Actes des médecins avec OPTAM (1)

100% 150% 200% Frais réels
- Actes des médecins hors OPTAM (1) 100% 130% 180% 200%
* Consultations, visites, actes techniques médicaux, actes d'imagerie, d'échographie ou de radiologie        

Autres prestations médicales

       
- Analyses médicales 100% 150% 200% Frais réels

- Auxiliaires médicaux

100% 150% 200% Frais réels

- Médecine douce 20 €uros par séance (ostéopathie, chiropractie, étiopathie, naturopathie, acupuncture, diététicien)

- 2 séances 3 séances 4 séances

Hospitalisations (hors maternité)

- Frais de séjour et de salle d'opération

100% 150% 200% 300%

- Actes des médecins avec OPTAM (1)

100% 150% 200% 300%

- Actes des médecins hors OPTAM (1)

100% 130% 180% 200%

- Forfait journalier (hors établissements médicosociaux)

Oui Oui Oui Oui

- Forfait acte lourd

Oui Oui Oui Oui

- Chambre particulière 60 jours par an

- 25 €/jour 40 €/jour 70 €/jour

- Lit d'accompagnement 60 jours /an (enfant de - de 16 ans)

- 25 €/jour 40 €/jour 70 €/jour

Pharmacie

       

- Médicaments

100% 100% 100% 100%

- Pansements

100% 100% 100% 100%

Appareillage et prothèse *

       

- Prothèse médicale, orthopédique et petit appareillage

100% 150% 200% 300%

- Aides auditives

100% 150% 200% 300%
 Equipement 100% santé Remboursement intégral

* Avec un maximum de dépassement /an /personne de :

- 6% du PMSS 8% du PMSS 10% du PMSS

Optique

       
- Equipement 100% santé (2) Remboursement intégral
- Equipement et soins à prise en charge libre (2)        

Monture (3)

50€ 80€ 90€ 100€

Verre unifocal (maximum 2 verres)

25€ 35€ 55€

100€

Verre multifocal ou progressif (maximum 2 verres)

75€ 85€ 100€ 150€

- Lentilles remboursées par la sécurité sociale

100% 100%+ 150€ 100% + 200€ 100% + 300€
- Lentilles non remboursées par la sécurité sociale - forfait de 150€ forfait de 200€ forfait de 300€

- Chirurgie réfractive (participation de)

- 6% du PMSS 8% du PMSS 10% du PMSS

Dentaire

       
- Equipement et soins 100% santé   Remboursement intégral

- Equipement et soins à tarifs maitrisés ou libres *

       

Consultation, soins dentaires

125% 150% 200% 400%

Prothèse (dents du sourire) (4)

125% 150% 200% 400%

Prothèse (dents du fond de bouche)

125% 125% 150% 200%

Orthodontie (enfant de moins de 16 ans)

125% 150% 200% 400%

Orthodontie remboursable (adulte)

125%  125% 125% 125%

Autres prestations

       

- Forfait maternité

- 6% du PMSS 8% du PMSS 10% du PMSS

- Soins remboursables en cure thermale

100% 150% 200% 300%

- Transport (ambulances, SAMU, SMUR)

100% 100% 100% 100%

Actes de prévention

       
- Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures sur les première et deuxième molaire permanente avant 14 ans Oui Oui Oui Oui

- Détartrage annuel effectué en deux séances maximum

Oui Oui Oui

Oui

- Vaccins : diphtérie, tétanos et poliomyélite, coqueluche, hépatite B, BCG, rubéole, grippe.

Oui Oui Oui Oui

- Dépistage de l'hépatite B

Oui Oui Oui Oui

- Acte d'ostéodensitométrie remboursable pour les femmes de plus de 50 ans, une fois tous les 6 ans

Oui Oui Oui Oui

- Dépistage des troubles de l'audition à partir de 50 ans et une fois tous les 5 ans

Oui Oui Oui Oui

 

PMSS = Plafond mensuel de la sécurité sociale

Les soins remboursés par la mutuelle dépendent du respect du parcours de soins et s'effectuent dans la limite des frais réellement engagés, déduction faite des prestations de l'assurance maladie.

 

(1) Option Pratique Tarifaire Maitrisée - Les praticiens signataires de l'OPTAM correspondant à leur pratique médicale s'engagent à modérer leurs tarifs avec, en contrepartie, une amélioration du remboursement de leurs patients.

(2) Ces garanties s'appliquent aux frais exposés pour l'acquisition d'un équipement composé de deux verres et d'une monture, par période de deux ans, à l'exception des cas pour lesquels un renouvèlement anticipé est prévu dans la liste mentionnée à l'article L. 165-1, notamment pour les enfants de moins de 16 ans et en cas d'évolution de la vue. Le délai de 2 ans court à compter de la date d'acquisition du dernier équipement optique.
(3) Conformément au décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019, la monture est plafonnée à 100€.
(4) Dents du sourire : dents numéros 11 à 14, 21 à 24, 31 à 34, 41 à 44.

 

Document susceptible de modifications en fonction de la règlementation

 


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