Dispense d'adhésion - Mutuelle agence de voyage et tourisme

Mutuelle santé - Assurance santé - Complémentaire santé

Agences de voyage et de tourisme - Régime frais de santé - IDCC 1710, 412, 349 - Loi du 14 juin 2013 - Retour au kit adhésion

Modèle de dispense d'affiliation

à compléter par le salarié souhaitant être dispensé d'affiliation

(à remettre à l'employeur)

Rappel :

■ Il appartient à l'employeur, seul compétent en la matière, d'adapter ce document aux dispenses d'affiliation prévues par l' Accord du 21 septembre 2015 relatif au régime de remboursement complémentaire frais de santé dans la branche des agences de voyage et de tourisme.

■ Les entreprises peuvent toutefois déroger à l'instauration des facultés de dispense ci-dessous en sélectionnant celles qu'elles jugent pertinentes et en le formalisant conformément à l'un des actes prévus à l'article L. 911-1 du code de la sécurité sociale.

■ L'employeur doit conserver les demandes de "dispenses d'affiliation" ainsi que les justificatifs fournis par les salariés.

ATTESTATION

Nom ---------------------------------------------------------------------------------

Prénom(s) ----------------------------------------------------------------------------

Nom de naissance --------------------------------------------------------------------

Adresse

N° : l__l__l__l rue/voie : -------------------------------------------------------------

Complément d'adresse ---------------------------------------------------------------

Code postal : l__l__l__l__l__l

Ville :---------------------------------------------------------------------------------

Je me trouve dans l'une des situations suivantes (cochez le O correspondant à votre situation)

et je demande à ne pas être affilié au régime collectif et obligatoire de frais de santé :

O Salariés ou apprenti bénéficiaire d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée au moins égale à 12 mois, à condition de justifier par écrit en produisant tous documents d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ;

O Salariés ou apprenti bénéficiaire d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée inférieure à 12 mois, même s'ils ne bénéficient pas d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs ;

O Salarié à temps partiel ou apprenti dont l'adhésion au système de garanties les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute ;

O Salariés bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire (CSS) - La dispense ne peut alors jouer que jusqu'à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide ;

O Salariés couverts par une assurance individuelle de frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l'embauche si elle est postérieure.

La dispense ne peut alors jouer que jusqu'à l'échéance du contrat individuel ;

O Salarié bénéficiant par ailleurs, y compris en tant qu'ayants droit, d'une couverture collective relevant d'un dispositif de prévoyance complémentaire conforme à un de ceux fixés par l'arrêté du 26 mars 2012 relatif aux facultés de dispense d'adhésion à des systèmes de prévoyance collectifs et obligatoires mis en place dans les entreprises, à condition de le justifier chaque année.

J'atteste l'exactitude des renseignements portés ci-dessus et joins à l'attention de mon employeur les documents me permettant de faire valoir cette dispense d'affiliation.

J'ai bien noté qu'en fonction de ma situation, un justificatif sera à fournir chaque année.

J'ai été préalablement informé par mon employeur des conséquences de la renonciation au bénéfice du régime collectif et obligatoire de frais de santé.

En renonçant à l'affiliation au régime frais de santé, je renonce à tout remboursement au titre dudit régime si j'ai des frais de santé ou d'hospitalisation, et au versement des prestations du régime en cas de maladie ou d'accident.

Je renonce également à la part patronale des cotisations, au bénéfice de la portabilité des droits en cas de chômage indemnisé et au bénéfice du maintien des garanties au titre de l'Article 4 de la loi 89-1009 dite loi Evin.

Signature obligatoire du salarié

Fait à ......................................................... le ........../........./20....

- Demande de dispense d'affiliation -

Pièces à fournir et à remettre à l'employeur dans les 10 jours calendaires

suivant la date de mise en place du régime frais de santé dans l'entreprise ou de l'embauche

Cas de dispense	Régime mis en place par DUE (1)	Tout type de mise en place (2)	Statut de la dispense	Conditions
Salariés présent lors de la mise en place	X		de droit	Si le régime prévoit une cotisation salariale, dispense d'affiliation sur simple demande même si l'acte juridique à l'origine du régime ne le prévoit pas.
Salariés bénéficiaires d'un contrat d'assurance santé individuel lors de la mise en place des garanties ou de l'embauche si elle est postérieure		X	de droit	Fournir l'attestation d'assurance avec mention de l'échéance du contrat individuel.
Salariés bénéficiaires de la CSS		X	de droit	Fournir chaque année le justificatif du bénéfice de la CSS.
Salariés bénéficiant y compris en tant qu'ayants droit d'une couverture collective relevant d'un dispositif frais de santé complémentaire conforme à un de ceux fixés par arrêté du ministre chargé de la Sécurité sociale (arrêté du 26 mars 2012)		X	de droit	Justificatif de la couverture frais de santé à fournir chaque année par le salarié.
CDD ou contrat de mission inférieur à 3 mois		X	de droit	Justifier d'un contrat individuel responsable.
CDD (y compris apprentis) ou contrat de mission d'au moins 12 mois		X		Justifier annuellement par écrit d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties.
CDD (y compris apprentis) ou contrat de mission inférieur à 12 mois		X		Dispense d'adhésion sur simple demande.
Salariés à temps partiel ou apprentis dont l'affiliation au régime les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute*		X		Dispense d'adhésion sur simple demande.
*Salarié embauché avant la mise en place d'un régime mis en place par DUE et reposant sur un financement exclusivement patronal**	X			Dispense d'adhésion sur simple demande.

(1) DUE : Décision unilatérale de l'employeur

(2) DUE, référendum ou accord collectif

Rappel : A tout moment le salarié peut revenir sur sa décision et solliciter auprès de l'employeur, par écrit, son affiliation à la garantie frais de santé.

En tout état de cause, les salariés devront s'affilier et cotiser à la garantie frais de santé dès qu'ils cessent de justifier de leur situation ouvrant droit au bénéfice d'une dispense d'affiliation.