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Garanties

Rappel

■ L'instruction du 29 mai 2019 relative au contrat responsable d'entreprise rappelle les dispositifs fiscaux et sociaux particuliers qui s’attachent à ces contrats,  précise le contenu du panier de soins et apporte des précisions quant  au cahier des charges que doivent respecter ces contrats dans le cadre de la mise en œuvre de la réforme "100% santé"
■ L'objectif de la réforme dite du 100% santé vise à améliorer l'accès aux soins des assurés dans les secteurs connaissant les restes à charge les plus élevés en garantissant un accès sans reste à charge à certains équipements d'optique, aides auditives et soins prothétiques dentaires et prolonge la logique poursuivie par la précédente réforme des contrats responsables autour de trois axes :
- garantir le contenu de la couverture santé en fixant des planchers de prise en charge ;
- réguler les dépassements d'honoraires ;
- agir sur les prix des équipements optiques, des aides auditives et des soins prothétiques dentaires.
■ L'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue du décret susmentionné définit ainsi le « panier de soins » que doivent prendre en charge les contrats d'assurance complémentaire en santé pour bénéficier des aides associées au critère « responsable ».

Ces conditions s'imposent également aux contrats prévus au D. 911-1 et suivants (contrats conclus en application de l'article L. 911-7 du code de la sécurité sociale) du code de la sécurité sociale .

■ La circulaire rappelle les dispositifs fiscaux et sociaux particuliers qui s'appliquent aux « contrats responsables », précise le contenu du nouveau panier de soins (I) de ces contrats (II), les modalités d'entrée en vigueur de cette réforme (III) ainsi que son application en cas de contrats multiples (IV).

■ Vous trouverez en annexes à la circulaire des calculs de plafonds et limites de prises en charge accompagnés selon le cas d' exemples pratiques :
- Annexe 1 : Calcul de la prise en charge maximale des dépassements d'honoraires pour les médecins non adhérant à un dispositif de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM et OPTAM-co)
- Annexe 2 : Montants minimaux et maximaux de prise en charge des équipements d'optique (verres et monture) lorsque le contrat prévoit une couverture en optique en sus des tarifs de responsabilité pour les équipements composés d'une monture ou de verres autres que 100% santé
- Annexe 3 : Conditions de prise en charge des équipements d'optique pour les contrats offrant des garanties supérieures au ticket modérateur pour les équipements mixtes
- Annexe 4 : Cas d'application des périodicités de prise en charge dérogatoires pour les équipements d'optique médicale
- Annexe 5 : Exemples de prises en charge des équipements d'optique médicale et des aides auditives
- Annexe 6 : Tableau récapitulatif des cas de figure envisageables pour l'application du dispositif en cas de contrats multiples

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