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:: Les obligations de prises en charge

du contrat responsable ::

 

Optique Dentaire Audioprothèse

 

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Pour un grand nombre d'équipements d'optique, aides auditives et soins prothétiques dentaires, le décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019 visant à garantir un accès à reste à charge zéro (100% santé) fixe de nouvelles obligations de remboursement au "Contrat Responsable" avec :

 

1 - Des équipements optiques à reste à charge nul

Dans ce cadre les opticiens devront présenter aux sociétaires de Direct mutuelle

-  Des montures respectant les normes européennes, avec un prix inférieur ou égal à 30 €

-  A minima : 17 modèles différents de montures adultes en 2 coloris différents et 10 modèles de montures enfants également en 2 coloris.

- Des verres (amincis, antireflet et anti-rayures) à prix plafonnés et traitant  dans chaque cas l’ensemble des troubles visuels.

Ce décret prévoit un renouvèlement de la monture et des verres "par période de deux ans".

En cas d'évolution de la vue ou pour les enfants de moins de seize ans, un renouvèlement anticipé reste possible.

 

2 - Un panier 100% santé dentaire intégralement remboursé

Ce panier couvre les besoins prothétiques les plus courants sans reste à charge et garantit l’accès à des matériaux adaptés à la dent soignée.

Il permet d'être remboursé à 100 % par l'assurance maladie obligatoire et par Direct mutuelle pour la pose de prothèses définitives comme les couronnes céramiques monolithique (autre que zircone) et céramo-métalliques sur les dents visibles (incisives, canines et 1ère prémolaire), les couronnes céramique monolithique zircones (incisives, canines et prémolaires), les couronnes métalliques toute localisation, les Inlays core et couronnes transitoires (liées aux couronnes définitives), les bridges céramo-métalliques (incisives) et bridges métalliques toute localisation et les prothèses amovibles à base résine

 

3 -  Le remboursement du ticket modérateur  
Sauf pour les frais de cure thermale et les médicaments dont le service médicale rendu (SMR) est considéré comme faible ou modéré,  le contrat responsable doit obligatoirement prendre en charge le ticket modérateur sur tous les actes et prescriptions médicales dont par exemple :
- 30% du tarif opposable pour les consultations du médecin traitant ou correspondant,
- 35% du tarif des médicaments pris en charge à 65% par le régime obligatoire et prescrits par le médecin traitant ou correspondant,
- 40% du tarif des actes de biologie et prélèvements réalisés par les directeurs de laboratoire non médecins, les auxiliaires médicaux, les auxiliaires de laboratoire non infirmiers.


4 - Des interdictions et limitations de prise en charge
Le contrat responsable ne peut rembourser la participation forfaitaire de 1 € laissée à la charge des assurés sociaux par l'assurance maladie.

Quant aux dépassements d'honoraires pratiqués par les médecins qui n'adhérent pas au dispositif de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM), leur prise en charge par les mutuelles est désormais limitée.
Pour les consultations des médecins signataires d'un dispositif de pratique médicale maitrisé, les remboursements ne sont pas soumis à une obligation de plafonnement.

 

5 -  Des actes de prévention
Pour être présumé responsable le contrat individuel ou collectif doit prévoir au moins deux prestations de prévention considérées comme prioritaires au regard de certains objectifs de santé publique et figurant sur la liste de prestations fixées par arrêté pris après avis de la Haute Autorité de Santé et de l'Union Nationale des Organismes d'Assurance maladie Complémentaires.

 

5 -  Le remboursement du forfait journalier

Enfin, il est rappelé que les contrats responsables doivent prévoir La prise en charge sans limitation de durée du forfait journalier pour toute la durée d'une hospitalisation.


Rappel : seuls les contrats responsables continuent à bénéficier des avantages fiscaux et sociaux en vigueur. Ils sont cependant assujettis à la Taxe de Solidarité Additionnelle (TSA) au taux de 13,27%.

 

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