Mutuelle santé - Assurance santé - Complémentaire santé

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::Tableau des garanties séniors::

 

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Garanties santé - Devis mutuelle - Contact : 04 88 67 15 30

 

 

Panorama des garanties santé

100

150

200

Frais réels

 

 

 Prestations médicales*

Actes des médecins avec DPTAM / hors DPTAM (1) 100%/100% 150%/130% 200%/180% Frais réels/200%

Forfait acte lourd

Oui Oui Oui Oui

* Consultations, visites, actes techniques médicaux, d'imagerie, d'échographie ou de radiologie

 Autres prestations médicales

 

Analyses médicales

100% 150% 200% Frais réels

Auxiliaires médicaux

100% 150% 200% Frais réels

Médecine douce : 20 € par séance / pers / année civile :
Ostéopathie, chiropractie, étiopathie, naturopathie, acupuncture, diététique,
sophrologie, réflexologie, podologie.

1 séance 2 séances 3 séances 4 séances

AVANTAGE - Bonus Fidélité (2)

  Pharmacie

 

Pharmacie médicaments remboursables à 30% et 65%

100% 100% 100% 100%
Pharmacie médicaments remboursables à 15% -

        AVANTAGE - Bonus Fidélité (2)

Pansements

100% 100% 100% 100%

 Hospitalisation

Frais de séjour et de salle d'opération

100% 150% 200% 300%

Actes des médecins avec DPTAM / hors DPTAM (1)

100%/100% 150%/130% 200%/180% 300%/200%

Forfait acte lourd

Oui Oui Oui Oui

Forfait journalier hors établissements médicosociaux

Oui Oui Oui Oui
Chambre particulière hors ambulatoire* - 25 €/jour 35 €/jour 45 €/jour
AVANTAGE - Bonus Fidélité (2)

Lit d'accompagnement (enfant de moins de 16 ans)*

- 25 €/jour 35 €/jour 45 €/jour

 * 60 jours / pers / année civile

 Optique

•  Équipements et soins 100% santé

Remboursement intégral

Équipements à prise en charge libre (3)

Monture (4)

100% 50 € 70 € 100 €

Verre unifocal (maximum 2 verres)

100% 25 € 40 € 55 €

Verre multifocal ou progressif (maximum 2 verres)

100% 50 € 70 € 90 €

Chirurgie réfractive (montant participation max. / année civile / pers )

- 100 € 150 € 200 €
AVANTAGE - Bonus Fidélité (2)

• Lentilles remboursables par l'assurance maladie

100% 100% 100% 100%

 Dentaire

•  Équipements et soins 100% santé

Remboursement intégral

Équipements et soins à tarif maitrisé ou libre *

Consultation, soins dentaires

100% 150% 200% 300%

Prothèse fixe, implant (5) (dents du sourire) (6)

100% 150% 200% 300%

Prothèse fixe, implant (5) (dents du fond de bouche)

100% 120% 160% 200%

Prothèse amovible

100% 120% 160% 200%

Orthodontie enfant de moins de 16 ans

100% 150% 200% 300%

Orthodontie adulte

100% 100% 100% 100%

* Avec un maximum de dépassements / année civile de ...

- 300 € 400 € 650 €

 Appareillage et Prothèses

•  Équipements et soins 100% santé

Remboursement intégral

Équipement auditif à prise en charge libre, prothèse médicale, orthopédique, petit appareillage* 100% 150% 200% 300%

* Avec un maximum de dépassements / année civile / pers de

- 230 € 305 € 460 €

 Autres prestations

Transport (ambulance, SAMU, SMUR...)

100% 100% 100% 100%
Cure thermale 100% 100% 100% 100%

• Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures sur les premières et deuxièmes molaires permanentes avant 14 ans

Oui Oui Oui Oui

Détartrage annuel effectué en deux séances maximum

Oui Oui Oui Oui

Vaccins

Oui Oui Oui Oui

Dépistage de l'hépatite B

Oui Oui Oui Oui

Acte d'ostéodensitométrie remboursable par l'assurance maladie pour les femmes de + 50 ans, une fois tous les 6 ans

Oui Oui Oui Oui

• Dépistage des troubles de l'audition à partir de 50 ans et une fois tous les 5 ans

Oui Oui Oui Oui

 

 

(1) Dispositif de Pratique Tarifaire Maitrisé - Les praticiens signataires du DPTAM correspondant à leur pratique médicale s'engagent à modérer leurs tarifs avec, en contrepartie, une amélioration du remboursement de leurs patients.

(2) AVANTAGE - Bonus Fidélité : il s'applique selon les critères énoncés dans les conditions générales

(3) Ces garanties s'appliquent aux frais exposés pour l'acquisition d'un équipement composé de deux verres et d'une monture, par période de deux ans, à l'exception des cas pour lesquels un renouvèlement anticipé est prévu dans la liste mentionnée à l'article L. 165-1 (code sécurité sociale), notamment pour les enfants de moins de 16 ans et en cas d'évolution de la vue. Le délai de 2 ans court à compter de la date d'acquisition du dernier équipement optique.
(4) Conformément au décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019, la monture est plafonnée à 100 €.
(5) Implant remboursé par l'assurance maladie
(6) Dents du sourire : dents numéros 11 à 14, 21 à 24, 31 à 34, 41 à 44.

 

 

 

Mutuelle santé - Assurance santé - Complémentaire santé

 

 

 

 

Modalités d'adhésion

 

 

Pour adhérer à la mutuelle, vous devez nous faire parvenir

Les "demande d'adhésion" et "mandat de prélèvement" complétés et signés.

La copie de l'attestation de droit sécurité sociale à jour pour tous les membres à couvrir.

Un relevé d'identité bancaire ou postal.

Eventuellement, un certificat de radiation de votre ancienne mutuelle.

 

 

Conditions générales

 

Prise d'effet des garanties

  - Ticket modérateur : les garanties prennent effet le lendemain zéro heure du jour de la souscription acceptée par la mutuelle, le cachet de la poste faisant foi.

  - Dépassements tarifaires : la prise en charge de la mutuelle s'effectue après un délai de stage de 3 mois sauf en cas d'accident ou si le nouvel adhérent a résilié son contrat auprès d'une autre mutuelle ou complémentaire santé depuis moins de 2 mois.

 

Renouvèlement - résiliation - changement de garantie
L'adhésion à la mutuelle est renouvelée par tacite reconduction.
La résiliation, comme la demande de changement de garantie acceptée par la mutuelle, est ouverte à compter de l'expiration d'un délai d'un an à compter de la première souscription. Elle doit être formulée par lettre ou tout autre support durable ou moyen prévu à l'article L 221-10-3 du code de la mutualité. Un préavis d'un mois est appliqué à compter de la date de la demande, le cachet de la poste faisant foi en cas d'envoi postal.

 

Cotisation

La cotisation de la mutuelle est annuelle et varie en fonction de l'âge et de la garantie choisie.

Elle est calculée toutes taxes comprises. Le paiement mensuel sans frais est une facilité accordée par la mutuelle à ses sociétaires.

 

Défaut de paiement

Les frais entrainés par un rejet de prélèvement dû à un défaut de paiement sont imputables au sociétaire. Il entraine la suspension des garanties sans pour autant libérer le souscripteur des cotisations dues.

 

Forclusion

Les dossiers ouvrant droit aux prestations doivent, sous peine de forclusion, être présentés dans le délai d'un an suivant la date d'établissement des volets de décompte par la sécurité sociale.

 

Intervention de la mutuelle

L'intervention de la mutuelle est fonction des tarifs servant de base aux remboursements de la sécurité sociale, déduction faite des prestations de l'assurance maladie et des participations forfaitaires et franchises laissées à la charge des assurés sociaux

Les dépassements d'honoraires ou frais excédents les bases de remboursement de la sécurité sociale ne pourront être remboursés que s'ils figurent sur le décompte de la sécurité sociale.

 

Soins remboursés

Les garanties de la mutuelle tiennent compte du cahier des charges relatif au contrat responsable issu du décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019 et prennent notamment en charge :

- les actes médicaux et prescriptions médicales ou chirurgicales remboursés par la sécurité sociale à hauteur, au minimum, du ticket modérateur ;

- le forfait journalier hospitalier (hors établissements médicosociaux).

Les offres de la mutuelle tiennent également compte de l'encadrement des frais d'optique et des dépassements d'honoraires des praticiens selon qu'ils sont signataires ou non du DPTAM (Dispositif de Pratique Tarifaire Maitrisé) correspondant à leur pratique médicale.

 

 AVANTAGE : Bonus Fidélité

L'ancienneté s'apprécie à compter du 01/01/2021 soit au jour de l'ouverture du bonus fidélité.

- Pharmacie :
Médicaments remboursables à 15% par l'assurance maladie (médicaments dont le service médical rendu est considéré comme insuffisant par la haute autorité de santé) : 100% (remboursement sécurité sociale + mutuelle) à partir de 3 ans d'ancienneté pour les garanties 150, 200 et frais réels.

- Médecine douce :
1 séance supplémentaire par personne à partir de 2 ans d'ancienneté, 2 séances supplémentaires par personne à partir de 4 ans d'ancienneté et 3 séances supplémentaires par personne à partir de 6 ans d'ancienneté.

- Chambre particulière hors ambulatoire :
5€ supplémentaires par jour et par personne à partir de 2 ans d'ancienneté, 10€ supplémentaires par jour et par personne à partir de 4 ans d'ancienneté et 15€ supplémentaires par jour et par personne à partir de 6 ans d'ancienneté.

- Chirurgie réfractive :
50€ supplémentaires par personne à partir de 2 ans d'ancienneté.
Ces bonus s'appliquent après 2, 3, 4 ou 6 ans de couverture continue dans une même garantie et ne sont pas cumulables dans la même catégorie de prestation.

 

 

 

  Exclusions

La mutuelle ne prend pas en charge :

- les majorations et dépassements d'honoraires supportés par l'assuré en cas de non-respect des règles relatives au parcours de soins ;

- les participations et franchises laissées à la charge des assurés sociaux par l'assurance maladie et non remboursables par les mutuelles ;

- les dépassements d'honoraires ainsi que la chambre particulière en cas de consultation, de visite ou d'hospitalisation psychiatrique ;

- les prestations liées à l'accouchement proprement dit et notamment les dépassements d'honoraires et frais de chambre particulière.
- les dépassements d'honoraires supportés par l'assuré sur les soins à l'étranger.

 

  Délai de rétractation

 Si vous avez souscrit votre contrat par internet, téléphone, courrier ou fax vous disposez, sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de pénalités, d'un droit de rétractation, par lettre recommandée avec accusé de réception, de quatorze jours calendaires révolus à compter de l'envoi de votre adhésion, le cachet de la poste ou la date d'envoi de votre email faisant foi.

 Toutefois, l'intégralité de votre cotisation annuelle reste due à la mutuelle si des prestations complémentaires vous ont été versées pendant le délai de rétractation.

 Afin de faciliter l'exercice de votre faculté de renonciation, la mutuelle tient à votre disposition un modèle de lettre que vous pouvez obtenir soit en appelant l'un des bureaux de la mutuelle soit en vous rendant à l'adresse www.directmutuelle.fr/adhesion/droit-de-renonciation.htm

 

Document non contractuel susceptible de modifications en fonction des évolutions de la règlementation

 


Direct Mutuelle

Gestion et protection des données personnelles

Organisme assureur : Mutuelle des assurés sociaux - SIREN 329 678 205