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Tableau des remboursements
Particulier - Couple - Famille - Sénior
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A noter : Dans le cadre de la réforme du 100% santé, les contrats individuels de Direct mutuelle proposent un reste à charge zéro (RAC 0) pour de nombreux équipements optiques (verres et montures) ou auditifs et soins prothétiques dentaires ainsi que de nombreux "bonus fidélité"... profitez en ! |
■ Les prises en charge de Direct mutuelle décrites dans le tableau des garanties ci-dessous sont conformes au "contrat responsable" et susceptibles de modifications notamment en cas d'évolution de la règlementation ou de changement des taux et bases de remboursement de la sécurité sociale.
■
Pour chaque acte ou prescription exprimée en pourcentage, les
prestations complémentaires de la mutuelle sont calculées sur la base du remboursement
de la sécurité sociale, dans la limite des frais réellement engagés,
déduction faite de la contribution forfaitaire non remboursable
et des prestations de l'assurance maladie. |
Panorama des garanties individuelles |
100 |
150 |
200 |
Frais réels |
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Prestations médicales* |
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Actes des médecins avec OPTAM / hors OPTAM (1) | 100%/100% | 150%/130% | 200%/180% | Frais réels/200% |
Forfait acte lourd |
Oui | Oui | Oui | Oui |
* Consultations, visites, actes techniques médicaux, d'imagerie, d'échographie ou de radiologie |
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Autres prestations médicales |
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Analyses médicales |
100% | 150% | 200% | Frais réels |
Auxiliaires médicaux |
100% | 150% | 200% | Frais réels |
Médecine douce : 20 € par séance / pers / année civile : | 1 séance | 2 séances | 3 séances | 4 séances |
Ostéopathie, chiropractie, étiopathie, naturopathie, acupuncture, diététique, sophrologie, réflexologie, podologie. |
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AVANTAGE - Bonus Fidélité (2) |
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Pharmacie |
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• Médicaments PH7 et PH4 |
100% | 100% | 100% | 100% |
• Médicaments PH2 | - |
AVANTAGE - Bonus Fidélité (2) |
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• Pansements |
100% | 100% | 100% | 100% |
Hospitalisation |
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Frais de séjour et de salle d'opération |
100% | 150% | 200% | 300% |
Actes des médecins avec OPTAM / hors OPTAM (1) |
100%/100% | 150%/130% | 200%/180% | 300%/200% |
Forfait acte lourd |
Oui | Oui | Oui | Oui |
Forfait journalier hors établissements médicosociaux |
Oui | Oui | Oui | Oui |
Chambre individuelle (ambulatoire si chirurgie et/ou anesthésie)* | - | 25 €/jour | 35 €/jour | 45 €/jour |
AVANTAGE - Bonus Fidélité (2) | ||||
Lit d'accompagnement (enfant de moins de 16 ans)* |
- | 25 €/jour | 35 €/jour | 45 €/jour |
* 60 jours / pers / année civile |
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Optique |
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Remboursement intégral |
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• Équipements à prise en charge libre (3) | ||||
Monture (4) |
100% | 50 € | 70 € | 100 € |
Verre unifocal (maximum 2 verres) |
100% | 25 € | 40 € | 55 € |
Verre multifocal ou progressif (maximum 2 verres) |
100% | 50 € | 70 € | 90 € |
• Chirurgie réfractive (max. / année civile / pers ) |
- | 100 € | 150 € | 200 € |
AVANTAGE - Bonus Fidélité (2) | ||||
• Lentilles remboursables ou non par l'assurance maladie (max. / année civile / pers ) |
100% | 100% + 50 € | 100% + 70 € | 100% + 100 € |
Dentaire |
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Remboursement intégral |
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• Équipements et soins à tarif maitrisé ou libre * | ||||
Consultation, soins dentaires |
100% | 150% | 200% | 300% |
Prothèse fixe, implant (5) inlay, onlay (dents du sourire) (6) |
100% | 150% | 200% | 300% |
Prothèse fixe, implant (5) inlay, onlay (dents du fond de bouche) |
100% | 120% | 160% | 200% |
Prothèse amovible |
100% | 120% | 160% | 200% |
Orthodontie enfant de moins de 16 ans |
100% | 150% | 200% | 300% |
Orthodontie adulte |
100% | 100% | 100% | 100% |
* Avec un maximum de dépassements / année civile de ... |
- | 300 € | 400 € | 650 € |
Appareillage et Prothèses |
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Remboursement intégral |
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• Équipement auditif à prise en charge libre (pour 2 oreilles tous les 4 ans) | 100% | 100% + 230 € | 100% + 305 € | 100% + 460 € |
• Accessoires auditifs | 100% | 100% | 100% | 100% |
• Prothèses médicales, orthopédiques, petit appareillage* | 100% | 150% | 200% | 300% |
* Avec un maximum de dépassements / année civile / pers de |
- | 230 € | 305 € | 460 € |
Autres prestations |
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• Forfait maternité (délai de stage de 10 mois) |
- | 200 € | 300 € | 400 € |
• Transport (ambulance, SAMU, SMUR...) |
100% | 100% | 100% | 100% |
• Cure thermale | 100% | 100% | 100% | 100% |
• Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures sur les premières et deuxièmes molaires permanentes avant 14 ans |
Oui | Oui | Oui | Oui |
• Détartrage annuel effectué en deux séances maximum |
Oui | Oui | Oui | Oui |
• Vaccins |
Oui | Oui | Oui | Oui |
• Dépistage de l'hépatite B |
Oui | Oui | Oui | Oui |
• Acte d'ostéodensitométrie remboursable par l'assurance maladie pour les femmes de + 50 ans, une fois tous les 6 ans |
Oui | Oui | Oui | Oui |
• Dépistage des troubles de l'audition à partir de 50 ans et une fois tous les 5 ans |
Oui | Oui | Oui | Oui |
(1) Dispositif de Pratique Tarifaire
Maitrisé - Les praticiens signataires de l'OPTAM correspondant à leur pratique médicale
s'engagent à modérer leurs tarifs avec, en contrepartie, une
amélioration du remboursement de leurs patients.
(2) AVANTAGE Bonus Fidélité : il s'applique selon les critères énoncés dans les conditions générales
(3) Ces garanties s'appliquent aux frais exposés pour
l'acquisition d'un équipement composé de deux verres et d'une
monture, par période de deux ans, à l'exception des cas pour
lesquels un renouvèlement anticipé est prévu dans la liste
mentionnée à l'article L. 165-1 (code sécurité sociale), notamment pour les enfants de
moins de 16 ans et en cas d'évolution de la vue.
Le délai de 2 ans court à compter de la date d'acquisition du
dernier équipement optique. |
Modalités d'adhésion Pour adhérer à la mutuelle, vous devez nous faire parvenir ■ Les ‘‘demande d'adhésion'' et ‘‘mandat de prélèvement'' complétés et signés.
■
La copie d'une pièce d'identité (CNI ou passeport) pour tous
les membres à couvrir.
■
La copie de
l'attestation de droit sécurité sociale à jour pour tous les
membres à couvrir.
■
Un relevé d'identité bancaire.
■
Éventuellement, un certificat de radiation de votre
ancienne mutuelle.
Conditions générales
Prise d'effet des garanties
■ Dépassements tarifaires : la prise en charge de la mutuelle s'effectue après un délai de stage de 3 mois sauf en cas d'accident ou si le nouvel adhérent a résilié son contrat auprès d'une autre mutuelle ou complémentaire santé depuis moins de 2 mois. ■ Forfait maternité : pour le règlement du forfait maternité par la mutuelle, le délai de stage est porté à 10 mois dans la garantie choisie. Il est versé à la mère lors de l'inscription de l'enfant nouveau né dans les deux mois de sa naissance.
Renouvèlement - résiliation - changement de garantie La résiliation, comme la demande de changement de garantie acceptée par la mutuelle, est ouverte à compter de l'expiration d'un délai d'un an de couverture dans la garantie. Elle doit être formulée par lettre ou tout autre support durable ou moyen prévu à l'article L 221-10-3 du code de la mutualité. Un préavis d'un mois est appliqué à compter de la date de la demande, le cachet de la poste faisant foi en cas d'envoi postal.
Cotisation La cotisation de la mutuelle est annuelle et varie en fonction de l'âge et de la garantie choisie. Elle est calculée toutes taxes comprises. Le paiement mensuel sans frais est une facilité accordée par la mutuelle à ses sociétaires.
Défaut de paiement Les frais entrainés par un rejet de prélèvement dû à un défaut de paiement sont imputables au sociétaire. Il entraine la suspension des garanties sans pour autant libérer le souscripteur des cotisations dues.
Forclusion Les dossiers ouvrant droit aux prestations doivent, sous peine de forclusion, être présentés dans le délai d'un an suivant la date d'établissement des volets de décompte par la sécurité sociale.
Intervention de la mutuelle L'intervention de la mutuelle est fonction des tarifs servant de base aux remboursements de la sécurité sociale, déduction faite des prestations de l'assurance maladie et des participations forfaitaires et franchises laissées à la charge des assurés sociaux Les dépassements d'honoraires ou frais excédents les bases de remboursement de la sécurité sociale ne pourront être remboursés que s'ils figurent sur le décompte de la sécurité sociale.
Soins remboursés Les garanties de la mutuelle tiennent compte du cahier des charges relatif au contrat responsable issu du décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019. Les offres de la mutuelle tiennent également compte de l'encadrement des frais d'optique et des dépassements d'honoraires des praticiens selon qu'ils sont signataires ou non à l'OPTAM correspondant à leur pratique médicale. ■ AVANTAGE : Bonus Fidélité L'ancienneté s'apprécie à compter du 01/01/2021 soit au jour de l'ouverture du bonus fidélité.
Pharmacie :
Médecine douce :
Chambre particulière
:
Chirurgie réfractive : Ces bonus s'appliquent après 2, 3, 4 ou 6 ans de couverture continue dans une même garantie et ne sont pas cumulables dans la même catégorie de prestation.
Exclusions La mutuelle ne prend pas en charge : ■ les majorations et dépassements d'honoraires supportés par l'assuré en cas de non-respect des règles relatives au parcours de soins ; ■ les participations et franchises laissées à la charge des assurés sociaux par l'assurance maladie et non remboursables par les mutuelles ; ■ les dépassements d'honoraires ainsi que la chambre particulière en cas de consultation, de visite ou d'hospitalisation psychiatrique ; ■ les prestations liées à l'accouchement proprement dit et notamment les dépassements d'honoraires et frais de chambre particulière. ■ les dépassements d'honoraires supportés par l'assuré sur les soins à l'étranger. ■ les actes de plus d'un an non remboursés par la sécurité sociale.
Délai de rétractation Si vous avez souscrit votre contrat par internet, téléphone, courrier ou fax vous disposez, sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de pénalités, d'un droit de rétractation, par lettre recommandée avec accusé de réception, de quatorze jours calendaires révolus à compter de l'envoi de votre adhésion, le cachet de la poste ou la date d'envoi de votre email faisant foi. Toutefois, l'intégralité de votre cotisation annuelle reste due à la mutuelle si des prestations complémentaires vous ont été versées pendant le délai de rétractation. Afin de faciliter l'exercice de votre faculté de renonciation, la mutuelle tient à votre disposition un modèle de lettre que vous pouvez obtenir soit en appelant l'un des bureaux de la mutuelle soit en vous rendant ICI |
Document non contractuel susceptible de modifications en fonction de la règlementation
Gestion et protection des données personnelles Organisme assureur : Mutuelle des assurés sociaux - SIREN 329 678 205
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