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:: Garanties santé loi Madelin ::

 

les contrats déductibles de Direct Mutuelle

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Les offres

 

Devis

 

Rappel

 

Forum

 

 

Les remboursements complémentaires décrits dans le tableau ci-dessous sont conformes au "contrat responsable" et susceptibles de modifications notamment en cas d'évolution de la règlementation.

Les prestations complémentaires de la mutuelle sont calculées sur la base du remboursement de la sécurité sociale, dans la limite des frais réellement engagés, déduction faite de la contribution forfaitaire non remboursable et des prestations de l'assurance maladie.
Conformément à la règlementation, les soins remboursés et le montant de leur prise en charge dépendent du respect du parcours de soins coordonné autour du médecin traitant.

 

Nouveau : Depuis le 1er janvier 2020, les offres loi madelin de Direct mutuelle proposent dans le cadre de la réforme du 100% santé, des remboursements complémentaires sans 'Reste à charge' (RAC 0) pour un grand nombre d'équipements optiques et soins prothétiques... profitez en !

 

 

Tableau des remboursements

100

150

200

Frais réels

 

Remboursement sécurité sociale + mutuelle et forfaits

  Prestations médicales*

• Actes des médecins avec OPTAM (1)

100% 150% 200% Frais réels

• Actes des médecins hors OPTAM (1)

100% 130% 180% 200%

• Forfait acte lourd

Oui Oui Oui Oui

* Consultations, visites, actes techniques médicaux, d'imagerie, d'échographie ou de radiologie

 Autres prestations médicales

 

• Analyses médicales

100%

150%

200%

Frais réels

• Auxiliaires médicaux

100% 150% 200% Frais réels

• Médecine douce : 20 € par séance :
  Ostéopathie, chiropractie, étiopathie, naturopathie, acupuncture, diététique...

1 séance 2 séances 3 séances 4 séances

 

  Pharmacie

 

• Pharmacie (médicaments remboursables à 65%)

100% 100% 100% 100%

• Pharmacie (médicaments remboursables à 30%)

100% 100% 100% 100%

• Pansements

100% 100% 100% 100%

  Hospitalisation

• Frais de séjour et de salle d'opération

100% 150% 200% 300%

• Actes des médecins avec OPTAM (1)

100% 150% 200% 300%

• Actes des médecins hors OPTAM (1)

100% 130% 180% 200%

• Forfait acte lourd

Oui Oui Oui Oui

• Forfait journalier (hors établissements médicosociaux)

Oui Oui Oui Oui

• Chambre particulière*

-

25 €/jour

35 €/jour

45 €/jour

• Lit d'accompagnement (enfant de moins de 16 ans)*

-

25 €/jour

35 €/jour

45 €/jour

* 60 jours par personne et par an

 

 

 

 

  Optique

Equipement 100% santé (2)

Remboursement intégral

• Equipement et soins à prise en charge libre (2)        

   Monture (3)

100%

   50 €

   70 €

 100 €

   Verre unifocal (maximum 2 verres)

100%

   25 €

   40 €

   55 €

   Verre multifocal ou progressif (maximum 2 verres)

100%

   50 €

   70 €

   90 €

• Chirurgie réfractive (participation de )

-

 100 €

 150 €

 200 €

• Lentilles remboursables par l'assurance maladie

100%

 100%

 100%

 100%

 Dentaire

•  Panier de soins 100% santé

Remboursement intégral

• Panier de soins à prise en charge libre*  

   Consultation, soins dentaires

100%

150%

200%

300%

   Prothèse (dents du sourire) (4)

100%

150%

200%

300%

   Prothèse (dents du fond de bouche)

100%

120%

160%

200%

   Orthodontie (enfant de moins de 16 ans)

100%

150%

200%

300%

   Orthodontie remboursable (adulte)

100% 100% 100% 100%

* Avec un maximum de dépassements par an et par personne de

-

300 €

400 €

650 €

  Appareillage et Prothèses*

• Prothèse médicale, orthopédique, petit appareillage

100%

150%

200%

300%

• Aides auditives

100%

150%

200%

300%

•  Equipement 100% santé (à partir du 01/01/2021)

Remboursement intégral

* Avec un maximum de dépassements par an et par personne de

- 230 € 305 € 460 €

  Autres prestations

• Forfait maternité (délai de stage de 10 mois)

- 200 € 300 € 400 €

• Transport (ambulance, SAMU, SMUR...)

100% 100% 100% 100%

• Cure thermale

100% 100% 100% 100%

  Actes de prévention

• Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures sur les 1ères et 2èmes molaires permanentes avant 14 ans

Oui Oui Oui Oui

• Détartrage annuel effectué en deux séances maximum

Oui Oui Oui Oui

• Vaccins

Oui Oui Oui Oui

• Dépistage de l'hépatite B

Oui Oui Oui Oui

• Acte d'ostéodensitométrie remboursable par l'assurance maladie pour les femmes de + 50 ans, une fois tous les 6 ans

Oui Oui Oui Oui

• Dépistage des troubles de l'audition à partir de 50 ans et une fois tous les 5 ans

Oui Oui Oui Oui

 

 

(1) Option Pratique Tarifaire Maitrisée (OPTAM) - Les praticiens signataires d'un dispositif de pratique médical maitrisé s'engagent à modérer leurs tarifs avec, en contrepartie, une amélioration du remboursement de leurs patients.

Le site http://annuairesante.ameli.fr/ vous permet de vérifier si le professionnel de santé est signataire d'un OPTAM

(2) Ces garanties s'appliquent aux frais exposés pour l'acquisition d'un équipement composé de deux verres et d'une monture, par période de deux ans, à l'exception des cas pour lesquels un renouvèlement anticipé est prévu dans la liste mentionnée à l'article L. 165-1, notamment pour les enfants de moins de 16 ans et en cas d'évolution de la vue. Le délai de 2 ans court à compter de la date d'acquisition du dernier équipement optique

(3) Conformément au décret du Décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019, la monture est plafonnée à 100 €.
(4) Dents du sourire : dents numéros 11 à 14, 21 à 24, 31 à 34, 41 à 44.

 

 

 

Modalités d'adhésion

 

Pour adhérer à la mutuelle, vous devez nous faire parvenir

Les ‘‘demande d'adhésion'' et ‘‘mandat de prélèvement'' complétés et signés.

La copie de l'attestation accompagnant votre carte d'assuré social Vitale ainsi que celle de votre conjoint

s'il est salarié.

Un relevé d'identité bancaire ou postal.

Eventuellement, un certificat de radiation de votre ancienne mutuelle.

 

 

Conditions générales

 

Prise d'effet des garanties

Ticket modérateur : les garanties prennent effet le lendemain zéro heure du jour de la souscription acceptée par la mutuelle, le cachet de la poste faisant foi.

Dépassements tarifaires : la prise en charge de la mutuelle s'effectue après un délai de stage de 3 mois sauf en cas d'accident ou si le nouvel adhérent a résilié son contrat auprès d'une autre mutuelle ou complémentaire santé depuis moins de 2 mois.

Forfait maternité : pour le règlement du forfait maternité par la mutuelle, le délai de stage est porté à 10 mois dans la garantie choisie. Il est versé à la mère lors de l'inscription de l'enfant nouveau né dans les deux mois de sa naissance.

 

Renouvèlement

Sauf demande de radiation effectuée au plus tard avant le 1er novembre de l'année civile en cours par lettre recommandée avec accusé de réception, l'adhésion à la mutuelle est renouvelée par tacite reconduction chaque 1er janvier.

 

Changement de garantie

Toute demande de changement de garantie acceptée par la mutuelle doit être formulée avant le 1er novembre de l'année en cours et ne prend effet qu'à compter du 1er janvier de l'année suivante.

 

Cotisation

La cotisation de la mutuelle est annuelle et varie en fonction de l'âge et de la garantie choisie.

Elle est calculée toutes taxes comprises. Le paiement mensuel sans frais est une facilité accordée par la mutuelle à ses sociétaires.

 

Défaut de paiement

Les frais entrainés par un rejet de prélèvement dû à un défaut de provision sont imputables au sociétaire. Le défaut de paiement entraîne la suspension des garanties sans pour autant libérer le souscripteur des cotisations dues.

 

Forclusion

Les dossiers ouvrant droit aux prestations doivent, sous peine de forclusion, être présentés dans le délai d'un an suivant la date d'établissement des volets de décompte par la sécurité sociale.

 

Intervention de la mutuelle

L'intervention de la mutuelle est fonction des tarifs servant de base aux remboursements de la sécurité sociale, déduction faite des prestations de l'assurance maladie et des participations forfaitaires et franchises laissées à la charge des assurés sociaux

Les dépassements d'honoraires ou frais excédents les bases de remboursement de la sécurité sociale ne pourront être remboursés que s'ils figurent sur le décompte de la sécurité sociale.

 

Soins remboursés

Les garanties de la mutuelle tiennent compte du cahier des charges relatif au contrat responsable issu du décret du 18 novembre 2014 et prennent notamment en charge

les actes médicaux et prescriptions médicales ou chirurgicales remboursés par la sécurité sociale à hauteur, au minimum, du ticket modérateur ;

le forfait journalier hospitalier (hors établissements médicosociaux).

Les offres de la mutuelle tiennent également compte de l'encadrement des frais d'optique et des dépassements d'honoraires selon que les praticiens ont signé ou non l'Option Pratique Tarifaire Maitrisée (OPTAM) correspondant à leur pratique médicale.

 

Exclusions

La mutuelle ne prend pas en charge :

les majorations et dépassements d'honoraires supportés par l'assuré en cas de non-respect des règles relatives au parcours de soins avec le médecin traitant ;

les participations et franchises laissées à la charge des assurés sociaux par l'assurance maladie et non remboursables par les mutuelles ;

les dépassements d'honoraires ainsi que la chambre particulière en cas de consultation, de visite ou d'hospitalisation psychiatrique ;

les médicaments dont le service médical rendu est considéré comme insuffisant par la haute autorité de santé ;

les prestations liées à l'accouchement proprement dit et notamment les dépassements d'honoraires et frais de chambre particulière.

 

Délai de rétractation

Si vous avez souscrit votre contrat par internet, téléphone, courrier ou fax, vous disposez, sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de pénalités, d'un droit de rétractation, par lettre recommandée avec accusé de réception, de quatorze jours calendaires révolus à compter de l'envoi de votre adhésion, le cachet de la poste ou la date d'envoi de votre email faisant foi.

Toutefois, l'intégralité de votre cotisation annuelle reste due à la mutuelle si des prestations complémentaires vous ont été versées pendant le délai de rétractation.

Afin de faciliter l'exercice de votre faculté de renonciation, la mutuelle tient à votre disposition un modèle de lettre que vous pouvez obtenir soit en appelant l'un des  bureaux de la mutuelle soit en vous rendant à l'adresse www.directmutuelle.fr/adhesion/droit-de-renonciation.htm

 

Document non contractuel susceptible de modifications en fonction de l'évolution de la règlementation

 


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