Mutuelle santé - Assurance santé - Complémentaire santé

Assurance complémentaire santé directe

 

Le contrat responsable : obligations et interdictions de prises en charge

Les garanties collectives

Devis mutuelle

Les contrats individuels

 

 

Nouveau type de contrat, le contrat responsable permet de bénéficier d'avantages fiscaux. Il permet la défiscalisation de la part patronale dans le cadre des contrats collectifs et donne également accès au bénéfice du dispositif de la loi madelin pour les professions libérales et indépendants.

Ce type de contrat prévoit des interdictions totales ou partielles de prises en charge pour certains frais médicaux mais aussi des obligations de remboursements pour d'autres types de soins. Enfin il fixe des plafonds et minima de prises en charge notamment pour les frais d'optique.

 

Les interdictions de prise en charge liées au contrat responsable

Le contrat mutuelle responsable ne doit pas rembourser :
- La participation forfaitaire
- La majoration du ticket modérateur en cas de non respect du parcours de soins
- L'autorisation de dépassement d'honoraire pratiqué par un médecin consulté hors parcours de soins.
- Les franchises médicales.

 

Les obligations de remboursements des contrats responsables

Un contrat responsable doit prendre en charge le ticket modérateur pour :
- Les consultations du médecin traitant et du médecin correspondant.
- Les médicaments remboursés par la sécurité sociale.
- Les frais d'analyse prescrits en parcours de soins.

- et prévoir le remboursement de deux actes de prévention.

 

Des plafonds et planchers de remboursement en optique

A - Pour tenir compte des besoins de santé des assurés sociaux, des plafonds de remboursement ont été instaurés en optique :
- 470 € pour une paire de lunettes à verres simples ;
- 750 € pour une paire de lunettes à verres complexes ;
- 850 € pour une paire de lunettes à verres “très complexes”.
et le remboursement des montures a été plafonné à 150 €uros.
B - Le contrat responsable garantit également deux types de plancher pour le remboursement des frais d'optique :
- le contrat ne prend en charge que le ticket modérateur pour les particuliers qui ne souhaitent pas de garantie optique
- le contrat rembourse au-delà du ticket modérateur et dans ce cas, il doit prévoir un montant minimum de 50 €uros pour des lunettes à verres simples et de 200 €uros pour des lunettes à verres complexes.
 

Une mise en place progressive
La réforme du contrat responsable impose de redéfinir le contenu de nombreux contrats d'assurance complémentaire santé en particulier les contrats instaurés par des garanties collectives de branches ou d'entreprises.
Cette refonte suppose donc une renégociation des niveaux de garantie au sein des branches ou des entreprises concernées.
Afin de tenir compte de ces contraintes, la réforme du contrat responsable s'appliquera de façon progressive aux contrats résultant d'accords collectifs ou de décisions de l'employeur prises avant la publication de loi de financement rectificative de la sécurité sociale (LFRSS) pour 2014 et au plus tard à partir du 1er janvier 2018.
Pour les autres contrats, les nouvelles règles s'appliqueront lors de la souscription ou du renouvellement des contrats à partir du 1er avril 2015.

 
Le parcours de soins
Le médecin traitant
Le médecin correspondant
Le forfait hospitalier
Le contrat responsable
La participation forfaitaire de 18 €
Les franchises médicales
La participation forfaitaire de 1 €
Les médicaments génériques

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