Mutuelle santé - Assurance santé - Complémentaire santé

 

Complémentaire santé d'entreprise et  contrat responsable

Les garanties collectives

 

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Devis mutuelle entreprise

 

 

Toutes les entreprises souscrivant un contrat collectif frais de santé sont concernées par les obligations du contrat responsable entré en vigueur le 1er avril 2015.

Comme dans sa définition antérieure, le contrat responsable défini par le décret du 18 novembre 2014 subordonne le bénéfice d'exonérations fiscales ou sociales sur les contrats d'assurance complémentaire santé aux respects de règles prévoyant les cas d'interdiction ou d'obligation totale ou partielle de prise en charge de certaines prestations. Il fixe des planchers de garanties afin d'assurer une couverture santé minimum et intègre des plafonds de remboursement notamment en optique et en médecine de ville.

Contrat responsable : des plafonds en optique...
Les remboursements optiques du contrat responsable seront plafonnés comme suit
- 470 €uros pour une paire de lunettes à verres simples,
- 750 €uros pour des verres complexes,
- 850 €uros pour des verres très complexes.
La prise en charge des montures est quant à elle plafonnée à 150 €uros ce qui devrait garantir l'affectation de l'essentiel des remboursements optiques aux verres.
et des minima de prises en charge

Pour l'optique toujours, le contrat responsable garantira un niveau minimal de prise en charge. Ce plancher pourra être de deux types :
- le contrat ne prend en charge que le ticket modérateur pour les particuliers qui ne souhaitent pas de garantie optique.
- le contrat prend en charge au-delà du ticket modérateur et doit prévoir un montant minimal de 50 €uros pour des lunettes à verres simples et de 200 €uros pour des lunettes à verres complexes.
Quant au forfait journalier à l'hôpital il sera sans limite de durée.
Les dépassements d'honoraires dans le nouveau contrat responsable
Désormais, les contrats responsables ne pourront prendre en charge les dépassements d'honoraires qu'à hauteur de 125% puis de 100% en 2017 si le médecin n'a pas signé le contrat d'accès aux soins (CAS) défini par l'avenant n° 8 à la convention médicale conclue en octobre 2012 pour lequel il s'engage à modérer ses tarifs.
Pour inciter des médecins à entrer dans la démarche de stabilisation instaurée par le CAS, les complémentaires qui proposent la prise en charge des dépassements d'honoraires – ce qui reste facultatif – devront offrir une garantie de remboursement des dépassements supérieure pour les soins réalisés par des médecins signataires du CAS à celle offerte pour les soins effectués par les praticiens non signataires.

Le décret du 18 novembre 2014 sur le contrat responsable renforce certains dispositifs antérieurs et conserve les interdictions en cours.

1 - Les obligations du contrat responsable :
- Prise en charge intégrale du ticket modérateur des consultations et prescriptions du médecin traitant (inclut le tarif de base et les majorations remboursables).
En fonction des taux de participation actuels, cette obligation permet une prise en charge intégrale par les couvertures de base et complémentaire pour les consultations effectuées par les médecins conventionnés à tarifs opposables.
- Les médicaments, à l'exception de ceux principalement destinés au traitement des troubles ou affections sans caractère habituel de gravité, de ceux dont le service médical rendu n'est pas classé comme majeur ou important et des spécialités homéopathiques, sont pris en charge à hauteur de 35 pour cent du tarif servant de base au calcul des prestations d'assurance maladie.
- Les frais d'analyses ou de laboratoires sont pris en charge à hauteur de 40 pour cent au moins du tarif servant de base au calcul des prestations d'assurance maladie, ce qui laisse au plus à la charge de l'assuré, en fonction des taux de participation actuels, également 5 pour cent de ce tarif pour les frais d'analyses et de laboratoires sauf pour ceux effectués au cours d'une hospitalisation, pris en charge intégralement.
- La prise en charge de la participation de l'assuré hors participation forfaitaire par les organismes de protection sociale complémentaire ne peut excéder le montant des frais exposés à ce titre, sans interdire toutefois à ces mêmes organismes la prise en charge des dépassements.
- Deux prestations de prévention au moins dont le service est considéré comme prioritaire au regard d'objectifs de santé publique seront, à compter du 1er janvier 2007, prises en charge partiellement ou totalement, en complément des régimes obligatoires.

2 - Les interdictions de prise en charge par le contrat responsable :
- La majoration de participation de l'assuré, prévue lorsque ce dernier consulte un médecin en secteur libéral ou un médecin spécialiste hospitalier sans avoir choisi de médecin traitant ou sans prescription de son médecin traitant et lorsque le patient n'autorise pas un professionnel de santé à accéder à son dossier médical personnel et à le compléter,
- Les dépassements d'honoraires que sont autorisés à pratiquer certains médecins spécialistes lorsque leur patient les consulte sans prescription préalable de leur médecin traitant et alors qu'ils ne relèvent pas d'un protocole de soins.

Plus d'infos sur le contrat responsable

 

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