Mutuelle santé - Assurance santé - Complémentaire santé

Mutuelle pro - Contrat collectif - Loi du 14 juin 2013 - Décrets des 8 septembre et 18 novembre 2014 - Kit adhésion

 

 

 

 

Information des salariés
Régime obligatoire frais de santé

 

 

Préambule : En collaboration avec Direct Mutuelle, votre employeur a mis en place un régime collectif frais de santé qui vous permet de bénéficier de prestations complémentaires à l'assurance maladie.

Ce régime vous permet également, selon des modalités définies dans la présente note d'information, de bénéficier de garanties optionnelles supplémentaires et de faire bénéficier vos ayants droits des garanties accordées.

Réputés responsables au sens du décret n°2014-1374 du 18 novembre 2014, les garanties proposées par la mutuelle ouvrent droit aux déductions fiscales et sociales offertes aux salariés dans les cadre des contrats collectifs et obligatoires.

 

Titre I - Présentation du régime frais de santé et du contrat le mettant en œuvre

 

1. Objet de l'adhésion

Le régime d'assurance complémentaire frais de santé mis en place vous garantit, dans les conditions exposées ci-après le remboursement total ou partiel des dépenses de santé engagées pour votre compte en complétant acte par acte les prestations versées par le régime de base dans la limite des frais réellement engagés.

Si vous le souhaitez, le contrat vous permet :

- d'améliorer vos prestations dans le cadre de garanties optionnelles,

- de faire bénéficier vos ayants droit (conjoint, concubin, partenaire) de vos garanties.

Les cotisations afférentes au régime optionnel sont intégralement à votre charge.

Le régime est mis en œuvre dans le cadre d'un contrat collectif d'assurance complémentaire frais de santé auquel adhère votre employeur.

Ce contrat est régi par le livre II du code de la mutualité et répond aux exigences réglementaires des contrats solidaires et responsables.

 

2 - Affiliation

 

2 - 1 Principe : Affiliation obligatoire

Vous devez être obligatoirement affilié au contrat mettant en œuvre ce régime dès lors que vous êtes présent dans l'entreprise.

 

2 - 2 Exception : Dispense d'affiliation

Les salariés ont la faculté de refuser leur adhésion au régime collectif dans les conditions prévues par le régime frais de santé de l'entreprise.

Les dispenses d'affiliation suivantes sont cependant de droit (Décret n° 2015-1883 du 30 décembre 2015 - Articles D.911-4 à 8 du code de la sécurité sociale ) pour les :

- a) Salariés bénéficiaires de la CMU-C ou de l'ACS ;

- b) Salariés déjà couverts par une assurance individuelle frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou, si elle est postérieure, de leur embauche et ce jusqu'à l'échéance de leur contrat annuel ;

- c) Salarié en CDD ou en contrat de mission dont la durée de la couverture collective et obligatoire dont ils bénéficient en matière de frais de santé est inférieure à 3 mois (Code sécurité sociale art. L. 911-7, III, al. 2 et D. 911-6) et bénéficiant par ailleurs d'une couverture respectant les conditions du contrat responsable.

La mise en œuvre d'un cas de dispense ne peut avoir lieu que sur demande écrite de votre part adressée à votre employeur.

Si vous ne remplissez plus les conditions requises à la dispense d'affiliation, vous devez en informer votre employeur.

Vous serez alors obligatoirement affilié au contrat collectif de l'entreprise à compter du 1er jour du mois civil suivant.

 

3 - Cotisations

 

3 - 1 Régime obligatoire

Le financement du régime obligatoire frais de santé est assuré pour partie (50% au moins) par votre employeur et le solde par vous même.

Votre part de cotisation est directement précomptée sur votre fiche de paye.

Dans ce cas, votre employeur a la responsabilité du versement total des cotisations.

En cas de rupture du contrat de travail (licenciement, rupture conventionnelle ou rupture de la période d'essai, échéance du contrat à durée déterminée …) au cours d'un mois civil, la totalité de la cotisation du mois au cours duquel la rupture est intervenue est due, à terme échu.

Sous réserve de justifier de votre pluriactivité auprès de la mutuelle et de vos employeurs, vous pouvez bénéficiez d'une proratisation de votre cotisation entre vos employeurs.

Dans ce cas, vous avez l'obligation, en cas de rupture d'un de vos contrats de travail, d'informer le ou les autres employeurs qui devront alors modifier la part de cotisation qu'ils acquittent.

 

3 - 2 Régime optionnel

Sauf accord particulier, le différentiel de cotisation dû pour l'extension de vos garanties ou pour l'extension de vos garanties à vos ayants droits est entièrement à votre charge. Il est appelé par la mutuelle de manière distincte du régime obligatoire.

 

4 - Maintien de la couverture en cas de suspension du contrat de travail

 

4 - 1 Cas de maintien du bénéfice du régime

Les garanties sont maintenues aux salariés dont le contrat de travail est suspendu dans les conditions suivantes :

- Lorsque la suspension intervient pour cause de maternité, paternité, maladie ou accident du travail, accident de trajet ou toute autre cause ouvrant droit, soit à maintien (total ou partiel) de salaire par l'entreprise, soit à indemnités journalières de sécurité sociale et/ou complémentaires, le salarié bénéficie du maintien intégral de ses garanties. 

- Lorsque la suspension intervient pour cause d'invalidité d'origine professionnelle ou non, ouvrant droit au versement d'une pension d'invalidité au titre du régime de prévoyance, le salarié bénéficie du maintien de ses garanties pendant la durée de la suspension du contrat.

L'employeur et le salarié continuent de verser la même cotisation qu'avant la suspension du contrat de travail, pendant la durée de ladite suspension.

 

4 - 2 Les autres cas de suspension

Dans tous les autres cas de suspension du contrat de travail, n'ouvrant pas ou plus droit à maintien de salaire ou indemnisation de la part de l'employeur (y compris versée par l'intermédiaire d'un tiers), l'obligation de cotiser et le versement des prestations sont également suspendus.

Les salariés pourront, sur simple demande écrite auprès de l'employeur, toutefois continuer à adhérer au régime pendant la période de suspension de leur contrat de travail sous réserve de s'acquitter de l'intégralité de la cotisation (part patronale et part salariale).

La cotisation afférente aux garanties précitées est réglée directement par le salarié auprès de l'organisme assureur.

 

4 - 3 Rupture du contrat de travail

En cas de cessation du contrat de travail qu'il soit à durée déterminée ou indéterminée, le salarié pourra conserver le bénéfice des garanties complémentaires santé à condition que cette rupture ouvre droit à prise en charge par le régime d'assurance chômage et que des droits à couverture complémentaire du régime obligatoire aient été ouverts.

Le salarié justifiera, auprès de la mutuelle, de sa prise en charge par le régime d'assurance chômage et de la cessation, le cas échéant, du versement des allocations d'assurance chômage pendant la période de maintien des garanties.

Le maintien de garantie entrera en application dès la date de cessation du contrat de travail.

Le salarié en conservera le bénéfice pendant sa période de chômage et pour une durée égale à celle de son dernier contrat de travail, appréciée en mois entiers, dans la limite de 12 mois.

Le maintien de la garanties cesse à l'issue de la période maximale de maintien des droits ou dès que le bénéficiaire retrouve un emploi et n'est plus indemnisé par l'assurance chômage ou en cas de radiation de Pole Emploi.

 

Titre II – Les garanties

 

5 - Prise d'effet des garanties

Les garanties prennent effet au plus tard le 1er janvier 2016 pour les salariés présents dans l'entreprise à cette date et à la date d'embauche si celle-ci est postérieure à la date d'effet du contrat.

Aucun délai de stage n'est appliqué

- au conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e) déclaré à la mutuelle comme bénéficiaire dans les soixante jours suivant le mariage ou  la communauté de vie

- à l'enfant nouveau né ou adopté déclaré à la mutuelle comme bénéficiaire dans les soixante jours de sa naissance ou son adoption.

Cas particulier : un délai de stage de trois mois est appliqué sur les dépassements d'honoraires aux ayants droit qui ne peuvent justifier d'une antériorité de mutuelle de moins de deux mois.

 

6 – Autres garanties et bénéficiaires

 

6- 1  Autres garanties pour le salarié

Les salariés qui le souhaitent peuvent souscrire à deux garanties optionnelles afin de compléter leur régime obligatoire de base. Ces deux garanties optionnelles font l'objet d'un contrat distinct.

 

6- 2  Extension de la couverture aux ayant droits

Les salariés qui le souhaitent peuvent également faire bénéficier leur ayants droit tels que définis ci-dessous des garanties mises à la disposition des salariés bénéficiaires du régime obligatoire.

Ces garanties optionnelles font, dans tous les cas, l'objet d'un contrat distinct.

Sont considérés comme ayants droit du salarié les personnes suivantes : le conjoint ou concubin du salarié au sens de la sécurité sociale ainsi que le partenaire dans le cadre d'un PACS

 

7 - Montant des garanties

Les montants des remboursements garantis du régime obligatoire et des régimes optionnels font l'objet de tableaux joints en annexe et sont décrits poste par poste, acte par acte ou par acte global au sens de la classification commune des actes médicaux.

Tous les remboursements de la mutuelle s'effectuent dans la limite des frais réellement engagés et dans les conditions prévue aux tableaux figurant en annexe.

Il est précisé que la mutuelle prend en charge les actes de prévention ouvrant droit à remboursement de la part du régime de base et notamment ceux fixés par l'arrêté du 8 juin 2006 dans le cadre du dispositif des contrats responsables.

 

8 - Limites et exclusions de garanties

 

8 - 1 - Généralités

Le remboursement total ou partiel des frais engagés est subordonné à l'intervention du régime de base, sauf cas particulier mentionné au tableau des prestations.

D'une manière générale, ne sont pas pris en charge

- les frais engagés au titre d'actes facturés antérieurement à la date d'entrée en vigueur des garanties ou après la cessation de garanties.

- les frais n'ouvrant pas droit aux prestations en nature de l'assurance maladie sauf exceptions prévues au tableau des garanties figurant en annexe.

- les frais personnels (boissons, télévision, téléphone etc.) engagés en cas d'hospitalisation,

 

8 - 2 - Limites liées au caractère responsable du contrat

Le contrat auquel vous êtes affilié s'inscrit dans le cadre du dispositif relatif aux contrats dits «responsables».

Ne sont donc pas remboursés :

- la participation forfaitaire et la franchise prévue aux II et III de l'article L 322-2 du code de la sécurité sociale

- les pénalités et majorations autorisées mises à la charge de l'assuré en cas de non respect du parcours de soins, d'absence de désignation d'un médecin traitant ou du refus d'accès à son dossier médical personnel.

 

8 - 3 - Assurances cumulatives

Les remboursements du régime de base de la mutuelle et de tout autre organisme ne peut avoir pour effet d'excéder le montant des frais réellement engagé.

Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit la date de souscription.

Dans cette limite, vous pouvez obtenir le remboursement de vos frais en vous adressant à l'organisme de votre choix.

Vous devez procéder auprès de la mutuelle à la déclaration de vos assurances cumulatives. Cette obligation est valable pendant toute la durée de votre affiliation.

 

9 - Territorialité

Les garanties sont acquises aux salariés exerçant leur activité en France métropolitaine ainsi que dans les départements et territoires d'outre-mer. Elles s'étendent également aux accidents et aux maladies survenant lors d'un séjour à l'étranger n'excédant pas deux mois.

 

10 – Modalités de remboursement et contrôle

 

10 - 1 Télétransmission

Afin de simplifier vos démarches et de réduire vos délais de remboursement, la mutuelle a mis en place un service de télétransmission avec les régimes de base de la sécurité sociale.

En conséquence, si les décomptes que vous fait parvenir la sécurité sociale portent la mention :

"Conservez ce décompte, nous l'avons déjà transmis à la mutuelle", il n'est pas nécessaire de nous faire parvenir ces décomptes.

Si, par contre, les décomptes que vous fait parvenir la sécurité sociale ne portent pas cette mention, les remboursements s'effectuent sur présentation à la mutuelle des décomptes originaux de la sécurité sociale.

 

10 - 2 Cas particuliers

- En cas d'hospitalisation ou de soins externes, faire parvenir à la mutuelle la facture originale acquittée par l'établissement de la chambre particulière et du lit d'accompagnant.

- Pour les soins externes, faire parvenir à la mutuelle, le reçu ou ticket de caisse délivré par l' établissement de soins.

 

10 - 3 Contrôle

D'une façon générale, en cas de récupération par la sécurité sociale de sommes indûment versées pour votre compte, la mutuelle se réserve le droit de récupérer les prestations complémentaires qui vous auraient été réglées à cette occasion.

En cas de suspicion de fraude aux prestations, la mutuelle se réserve la possibilité d'effecteur des contrôles ou de demander toutes les justifications ( prescriptions médicales, factures détaillées) qui lui paraîtrait nécessaires.

Si, à l'occasion d'une demande de remboursement, vous fournissez intentionnellement à la mutuelle, de faux renseignements ou si vous usez de documents faux ou dénaturés, vous perdez tout droit aux garanties pour la demande de règlement en cause.

 

11 - Mode de règlement

Le règlement des prestations de la mutuelle s'effectue directement par virement sur le compte bancaire, postal ou d'épargne de l'adhérent.

 

12 - Services liés aux garanties

 

12 - 1 Tiers payant

La mutuelle édite à votre intention une carte santé trimestrielle disponible sur votre espace adhérent. Cette dernière vous évitera les avances de frais dans le réseau de santé de la mutuelle ainsi que dans la plupart des pharmacies, établissements de soins, radiologues et laboratoires médicaux.

 

12 - 2 Espace adhérent

La mutuelle met à votre disposition un espace adhérent vous permettant de suivre en ligne vos remboursements et de mettre à jour vos données personnelles (adresse, compte bancaire ou postal …)

 

13 - Forclusion

Les demandes de prestations doivent être présentées à la mutuelle dans le délai maximum d'un an à compter de la date d'établissement du décompte par la sécurité sociale ou de la facture acquittée.

 

14 - Réclamation

Pour être recevable toute réclamation portant sur des prestations accordées ou refusées doit être présentée dans un délai de trois mois à compter du paiement ou de la décision de refus de paiement des dites prestations.

 

 

Tableau des garanties

Voir les offres

 

 

 

Lexique

 

BRSS

Base de remboursement de la sécurité sociale

PMSS

Plafond mensuel de la sécurité sociale

HN

Hors nomenclature - Actes non reconnus par la sécurité sociale et non inscrits aux nomenclatures

RO

Régime obligatoire

 

Parcours de soins

Dispositif ayant pour objet de rationaliser les différentes interventions des professionnels de santé pour un même assuré. Le respect de ce dispositif par l'usager de la santé conditionne pour partie le remboursement de ses dépenses de santé par la sécurité sociale.

Médecin traitant

Le médecin traitant est le médecin que vous avez choisi librement pour vous soigner. Il peut vous orienter, si nécessaire, vers un spécialiste ou médecin correspondant. Il gère votre dossier médical. Si vous ne l'avez pas encore choisi, remplissez le formulaire de déclaration du médecin traitant et adressez-le au plus vite à votre caisse d'assurance maladie.

 

Contrat Responsable :

Contrat collectif ayant pour objet le remboursement de frais de santé répondant aux conditions mentionnées à l'article L.871-1 du code de la sécurité sociale et aux textes réglementaires d'application.

 

Contrat d'accès aux soins (CAS) :

Contrat conclu par les médecins de secteur 2, par les médecins de secteur 1 titulaires du droit permanent à dépassement et par les médecins de secteur 1 disposant des titres leur permettant d'accéder au secteur 2. Le CAS a pour objet d'améliorer la prise en charge des patients dans le cadre du parcours de soins coordonnés en développant l'activité à tarif opposable et en améliorant le niveau de remboursement par l'assurance maladie.

Le site http://annuairesante.ameli.fr/ vous permet de vérifier si le professionnel de santé est signataire du contrat d'accès aux soins (CAS)

 

Médecin correspondant

Dans le cadre du parcours de soins, c'est le praticien vers lequel peut vous orienter, si nécessaire, votre médecin traitant. Les médecins correspondants répondent à des demandes d'avis sollicités par votre médecin traitant. Ils peuvent également assurer des soins programmés avec votre médecin traitant (dans le cadre d'un protocole ou d'un plan de soins) ou prendre en charge des séquences de soins spécialisés nécessités par votre état de santé.

 

Tarif de convention (TC)

Base à partir de laquelle se calcule le remboursement de la sécurité sociale pour tout acte ou soin effectué auprès d'un praticien ou d'un établissement ayant passé une convention avec cet organisme.

 

Tarif d'autorité

Base à partir de laquelle s'effectuent les remboursements de la sécurité sociale pour les praticiens ou établissements non conventionnés.

 

Remboursement sécurité sociale

Pourcentage du tarif de convention (ou d'autorité) fixé par catégorie d'acte et de soin (le plus fréquemment 60 ou 70%).

 

Tarif forfaitaire de responsabilité

Base de Remboursement de la sécurité sociale pour le princeps d'un médicament (original d'un médicament) ainsi que pour les médicaments génériques qui y sont rattachés.

 

Ticket modérateur

Différence entre le tarif de convention et le remboursement de la sécurité sociale.

Cette portion des frais de santé n'est pas remboursée par l'assurance maladie en application de l'article L. 322-2 I du code de la sécurité sociale

 

Dépassement

On parle de dépassement d'honoraires lorsque les prix pratiqués sont supérieurs aux tarifs de convention (voir ce terme) fixés pour chaque acte médical par la sécurité sociale. En dehors du "parcours de soins", les médecins peuvent facturer des dépassements qui, pour partie, ne peuvent être pris en charge par votre complémentaire santé.

 

Forfait de 1 €uro

Une participation forfaitaire de 1€uro vous est demandée si vous êtes âgé de plus de 18 ans. Elle s'applique non seulement à toute consultation ou acte réalisé par un médecin, mais aussi à vos examens radiologiques ou analyses. Exceptions : les femmes enceintes à partir du premier jour du 6ème mois de grossesse.

Les mutuelles ne sont pas autorisées à rembourser cette participation forfaitaire.