Mutuelle santé - Assurance santé - Complémentaire santé

 

Remboursement mutuelle : savoir comment ça marche ?

Panorama des garanties

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Devis mutuelle

 

 

Les prises en charge de Direct Mutuelle varient en fonction des garanties d'assurance complémentaire santé offertes aux assurés sociaux et s'échelonnent de 100 % des tarifs de convention de l'assurance maladie jusqu'au frais réels.

En d'autre termes - et sous réserve que votre médecin traitant ait signé l'Option Pratique Tarifaire Maitrisée (OPTAM *) correspondant à sa spécialité - si votre médecin traitant pratique des dépassement d'honoraires, ces derniers seront remboursés, partiellement ou totalement, selon la garantie choisie auprès de la mutuelle.

Calcul dans le cadre du parcours de soins

Cas d'un assuré social consultant son médecin traitant généraliste ou spécialiste en secteur à honoraires libres (secteur 2) avec un tarif de 50 €.

- Combien rembourse la sécurité sociale ?

Quel que soit les honoraires que vous avez réglé à votre médecin, la sécurité sociale vous rembourse sur la base de 25 € .

Si la consultation de votre médecin en secteur à honoraires libres est de 50 €, la sécurité sociale vous remboursera 70% de 25 €, soit 17,50 € moins 1 € ( participation forfaitaire non remboursable ) soit 16,50 €

Remboursement mutuelle à 100%

- Une prise en charge à 100% de votre consultation médicale signifie que la mutuelle complète à 100% le tarif de base (25 €) de la sécurité sociale.

- Le remboursement de la mutuelle sera donc de 25€ (tarif de base) moins 17,50 € (prise en charge secu) soit 7,50 €.(moins 1 € non remboursable).

Prise en charge mutuelle à 150%

- Un remboursement à 150% de votre consultation indique que la mutuelle rembourse jusqu'à 150% du tarif de base, c'est à dire jusqu'à 37,50 €.

- Dans ce cas la prise en charge de la mutuelle sera de 37,50 € – 17,50 € soit la somme de 20,00 € (moins 1 € non remboursable).

Remboursement complémentaire à 200%

- Un remboursement à 200% stipule que la mutuelle rembourse jusqu'à 200% du tarif de base, c'est à dire jusqu'à 50,00 €.

- Dans ce cas la prise en charge de la mutuelle sera de :50,00 € – 17,50 € soit la somme de 32,50 € (moins 1 € non remboursable).

Remboursement aux frais réels

Une prise en charge aux frais réels énonce que la mutuelle vous rembourse la totalité des honoraires que vous avez réglée déduction faite du montant remboursé par la sécurité et de la participation forfaitaire non remboursable de 1 €.

Rappel : Cette prise en charge totale n'est cependant effective que pour les médecins adhérents à l'Option Pratique Tarifaire Maitrisée - OPTAM - correspondant à leur spécialité. Dans le cas contraire la prise en charge effective de la mutuelle sera plafonnée à 200%.

En savoir plus sur les remboursements de la mutuelle :

Panorama des garanties

Simulation

* Votre médecin as t'il signé l'OPTAM correspondant à sa spécialité ? ... Consultez l'annuaire santé ameli.fr

 

Tarif des consultation

Remboursement des consultations

Consultation dermatologue

Remboursement secu des consultations

Remboursement pédiatre

Consultation cardiologue

Taux de remboursement sécurité sociale

Consultation dentiste

Consultation ophtalmologue

Tarifs verres correcteurs adulte

Cout des soins dentaires

Consultation gynécologue

Tarifs verres correcteurs enfant

Taux de remboursement mutuelle

Calcul remboursement mutuelle

 

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