Mutuelle santé - Assurance santé - Complémentaire santé

 

Remboursement des consultations médicales dans et hors parcours de soins

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Devis mutuelle

 

 

Sommaire

1 - Lexique mutuelle
2 - Consultation médecin généraliste ou spécialiste - Parcours de soins

3 - Consultation médecin correspondant - Parcours de soins

4 - Consultation médecin en accès direct autorisé
5 - Consultation médicale hors parcours de soins
6 - Remboursement de la consultation des enfants de moins de 16 ans

 

 

1 - Lexique mutuelle

Parcours de soins : A partir de 16 ans, tout assuré social est invité à choisir un médecin traitant, généraliste ou spécialiste qui lui permet de s'inscrire dans un parcours de soins coordonnés. Ce parcours a pour objet de rationaliser les différentes interventions des professionnels de santé.

Le respect de ce dispositif conditionne les bases et taux de remboursement securite sociale.

Médecin traitant : Le médecin traitant est le médecin, généraliste ou spécialiste, que vous avez déclaré à votre caisse de sécurité sociale à l'aide de la "déclaration de choix du médecin traitant".

Médecin correspondant : Dans le cadre du parcours de soins, le médecin traitant peut vous orienter, s'il le juge nécessaire, vers un médecin spécialiste appelé médecin correspondant pour un avis ponctuel, pour des soins pratiqués selon un protocole ou pour une séquence de soins définis.

2 - Tarifs des consultations du médecin traitant

 

Médecin consulté

Secteur

conventionnel (1)

Tarif

Base de remboursement

Taux du remboursement

Montant remboursé (3)

Généraliste

Secteur 1 25,00 € 25,00 € 70%

16,50 €

Secteur 2 (2) Honoraires libres 23,00 € 70%

15,10 €

Spécialiste

Secteur 1 25,00 € 25,00 € 70%

16,50 €

Secteur 2 (2)

Honoraires libres

23,00 €

70%

15,10 €

Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue

Secteur 1 41,70 € 41,70 € 70%

28,19 €

Secteur 2 (2)

Honoraires libres

39,00 €

70%

26,30 €

(1) Le médecin conventionné secteur 1 s'engage à respecter les tarifs fixés par la sécurité sociale.

Le médecin conventionné secteur 2 peut fixer ses tarifs librement et pratiquer des dépassements d'honoraires non pris en charge par la sécurité sociale.

(2) A noter : Les médecins conventionnés à honoraires libres peuvent adhérer à l'option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam) par lequel ils s'engagent à maîtriser leurs dépassements d'honoraires. Dans ce cas, la base de remboursement est identique à celle des médecins du secteur 1.

(3) Remarque : Le montant des remboursements sécurité sociale mentionnés ci après à la rubrique "Montant remboursé" tient compte de la participation forfaitaire de 1 €uro retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse et jusqu'à douze jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l'ACS.

 

 

3 -Tarif des consultations du médecin correspondant

 

3 -1 - Suivi régulier

 

Médecin consulté (suivi régulier) Tarif consultation Base du remboursement Taux de remboursement Montant remboursé*
Généraliste - secteur 1 30,00 € 30,00 € 70 % 20,00 €
Généraliste - secteur 2 honoraires libres 23,00 € 70 % 15,10 €
Spécialiste - secteur 1 30,00 € 30,00 € 70 % 20,00 €
Spécialiste - secteur 2 honoraires libres 23,00 € 70 % 15,10 €
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue - secteur 1 46,70 € 46,70 € 70 % 31,69 €
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue - secteur 2 honoraires libres 39,00 € 70 % 26,30 €
Cardiologue - secteur 1 51,00 € 51,00 € 70 % 34,70 €
Cardiologue - secteur 2 honoraires libres 47,73 € 70 % 32,41 €

 

3 - 2 - Avis ponctuel

 

Médecin consulté (avis ponctuel) Tarif consultation Base du
remboursement
Taux de
remboursement
Montant remboursé*
Spécialiste - secteur 1 46,00 € 46,00 € 70 % 31,20 €
Spécialiste - secteur 2 honoraires libres 46,00 € 70 % 29,80 €
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue - secteur 1 57,50 € 57,50 € 70 % 39,25 €
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue - secteur 2 honoraires libres 57,50 € 70 % 39,25 €

(1) Le médecin conventionné secteur 1 s'engage à respecter les tarifs fixés par la sécurité sociale.

Le médecin conventionné secteur 2 peut fixer ses tarifs librement et pratiquer des dépassements d'honoraires non pris en charge par la sécurité sociale.

(2) A noter : Les médecins conventionnés à honoraires libres peuvent adhérer à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam) par lequel ils s'engagent à maîtriser leurs dépassements d'honoraires. Dans ce cas, la base de remboursement est identique à celle des médecins du secteur 1.

(3) Moins 1,00 € au titre de la participation forfaitaire

 

4 - Tarifs des consultations des médecins en accès direct autorisé

 

4 - 1 - Vous avez déclaré votre médecin traitant

 

Médecin consulté

Tarif consultation  

Base de
remboursement

Taux de remboursement

Montant remboursé

Gynécologue - Ophtalmologue : secteur 1

(consultation dans le cadre de l'accès direct spécifique)

30,00 €

30,00 €

70 %

20,00 €

Gynécologue - Ophtalmologue : secteur 2

(consultation dans le cadre de l'accès direct spécifique)

Honoraires libres

23,00 €

70 %

15,10 €

Psychiatre, neuropsychiatre : secteur 1

(pour les patients de moins de 25 ans)

46,70 € 46,70 €

70 %

31,69 €

Psychiatre, neuropsychiatre :secteur 2

(pour les patients de moins de 25 ans)

Honoraires libres

39,00 €

70 %

26,30 €

* Suivi régulier
- Gynécologue : contraception, suivi de grossesse, dépistages périodiques, IVG .
- Ophtalmologue : prescription et renouvellement de lunettes, dépistage et suivi du glaucome.

4- 2 - Vous n'avez pas déclaré votre médecin traitant

 

Médecin consulté

Tarif consultation  

Base de
remboursement

Taux de remboursement

Montant remboursé

Gynécologue, ophtalmologue : secteur 1

35,00 €

(maximum)

25,00 €

30 %

6,50 €

Gynécologue, ophtalmologue : secteur 2

Honoraires libres

23,00 €

30 %

5,90 €

Psychiatre, neuropsychiatre : secteur 1

55,00 €

(maximum)

41,70 €

30 %

11,51 €

Psychiatre, neuropsychiatre : secteur 2

Honoraires libres

39,00 €

30 %

14,90 €

(2) A noter : Les médecins conventionnés à honoraires libres peuvent adhérer à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam) par lequel ils s'engagent à maîtriser leurs dépassements d'honoraires. Dans ce cas, la base de remboursement est identique à celle des médecins du secteur 1.


5 - Tarifs des consultations médicales hors parcours de soins

 

Rappel : Vous êtes hors du parcours de soins coordonnés

- si vous n'avez pas déclaré de médecin traitant

- ou si vous consultez directement un autre médecin que votre médecin traitant sans être orienté au préalable par celui-ci.

Dans ces deux cas, vous serez remboursé à 30% seulement de la base de remboursement.

 

Médecin consulté

Tarif consultation

Base de
remboursement

Taux de
remboursement

Montant remboursé(3)

Généraliste - secteur 1

25,00 €

25,00 €

30 %

6,50 €

Généraliste - secteur 2

honoraires libres (2)

23,00 €

30 %

5,90 €

Spécialiste - secteur 1

35 € (maximum)

25,00 €

30 %

6,50 €

Spécialiste - Secteur 2

honoraires libres (2)

23,00 €

30 %

5,90 €

Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue - Secteur 1

55 € (maximum)

41,70 €

30 %

11,51 €

Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue - Secteur 2

honoraires libres (2)

39,00 €

30 %

14,90 €

Cardiologue - Secteur 1

60 € (maximum)

47,73 €

30 %

13,32 €

Cardiologue -Secteur 2

honoraires libres (2)

47,73 €

30 %

13,32 €

(1) Le médecin conventionné secteur 1 s'engage à respecter les tarifs fixés par la sécurité sociale.

Le médecin conventionné secteur 2 peut fixer ses tarifs librement et pratiquer des dépassements d'honoraires non pris en charge par la sécurité sociale.

(2) A noter : Les médecins conventionnés à "honoraires libres" peuvent adhérer à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam) par lequel ils s'engagent à maîtriser leurs dépassements. Dans ce cas, la base de remboursement est identique à celle des médecins du secteur 1.

(3) Les montants remboursés indiqués tiennent compte de la participation forfaitaire de 1 euro retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin

 

6 - Remboursement de la consultation des enfants de moins de 16 ans

 

Médecin consulté

Âge de l'enfant

Secteur conventionnel (1)

Tarif

Base de remboursement

Taux du remboursement (3)

Généraliste

Moins de 6 ans Secteur 1 30,00 € 30,00 € 70%
Secteur 2 (2) Honoraires libres 28,00 € 70%
De 6 à 16 ans Secteur 1 25,00 € 25,00 € 70%
Secteur 2 (2) Honoraires libres 23,00 € 70%

Pédiatre

Moins de 6 ans Secteur 1 32,00 € 32,00 € 70%
Secteur 2 (2) Honoraires libres 28,00 € 70%
De 6 à 16 ans Secteur 1 28,00 € 28,00 € 70%
Secteur 2 (2) Honoraires libres 23,00 € 70%

Spécialiste

Moins de 16 ans

Secteur 1 28,00 € 28,00 € 70%
Secteur 2 (2)

Honoraires libres

23,00 €

70%

Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue

Moins de 16 ans

Secteur 1 43,70 € 43,70 € 70%
Secteur 2 (2)

Honoraires libres

37,00 €

70%

Cardiologue

Moins de 16 ans

Secteur 1 49,00 € 49,00 € 70%
Secteur 2 (2)

Honoraires libres

45,73 €

70%

(1) Le médecin conventionné secteur 1 s'engage à respecter les tarifs fixés par la sécurité sociale.

Le médecin conventionné secteur 2 peut fixer ses tarifs librement et pratiquer des dépassements d'honoraires non pris en charge par la sécurité sociale.

(2) A noter : Les médecins conventionnés à "honoraires libres" peuvent adhérer à l'option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam) par lequel ils s'engagent à maîtriser leurs dépassements. Dans ce cas, la base de remboursement est identique à celle des médecins du secteur 1

(3) Moins 1,00 € au titre de la participation forfaitaire

 

Taux de remboursement sécurité sociale

Taux de remboursement mutuelle

Consultation dermatologue

Tarifs verres correcteurs adulte

Remboursement pédiatre

Consultation cardiologue

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