Mutuelle santé- Assurance santé - Complémentaire santé

 

Qu'est ce qu'un contrat responsable ? analyse des obligations règlementaires

Les garanties collectives

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Devis mutuelle entreprise

 

Un contrat responsable est un contrat d'assurance santé pour entreprise ou particulier répondant à des obligations spécifiques définis par la réglementation.

Ce contrat entré en vigueur le 1er avril 2015 s'articule autour de 3 axes : garantir un contenu minimum de couverture santé, réguler les dépassements d'honoraires et agir sur les prix de l'optique.

Paru au journal officiel du 19 novembre 2014 page 19399, le contrat responsable a été complété par la circulaire de la direction de la sécurité sociale du 30 janvier 2015.

Pour ouvrir droit aux exonérations sociales et fiscales prévues par la législation, les régimes collectifs et obligatoires frais de santé devront désormais respecter les dispositions ci-après.

 

Les remboursements obligatoires et prises en charge optionnelles 

Soins de ville

 

Principe : Prise en charge de l'intégralité du ticket modérateur à la charge des assurés sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'assurance maladie obligatoire, y compris dans le cadre de la prévention (art. R. 871-2, 1° du code de la sécurité sociale).

Exception : il n'est pas obligatoire de prendre en charge les frais afférents aux cures thermales (Art. R.322-1, 6°,7°,10° et 14°)

Pharmacie

Principe : Prise en charge de l'intégralité du ticket modérateur à la charge des assurés sur les médicaments remboursables à 65%

Exception : Il n'est pas obligatoire de prendre en charge les médicaments pris en charge à 15 ou 30% c'est à dire les médicaments dont le service médical rendu a été reconnu comme faible ou modéré et à l'homéopathie (Art. R.322-1, 6°, 7°, 10° et 14°).

 

Forfait journalier hospitalier

 

• Prise en charge sans limitation de durée du forfait hospitalier (art. R.871-2, 4° du code de la sécurité sociale).

 

Frais d'optique (encadrement du niveau de prise en charge lorsque la garantie complémentaire couvre ces frais au-delà du ticket modérateur)

Minima et maxima de prise en charge (une monture et deux verres, ticket modérateur compris) (art. R. 871-2, 3° du code de la sécurité sociale) :

- a) équipement à verres simple foyer dont la sphère est comprise entre - 6,00 et + 6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries: au minimum 50 € et au maximum 470 € ;

- b) équipement comportant un verre mentionné au a) et un verre mentionné au c) : au minimum 125 € et au maximum 610 € ;

- c) équipement à verres simple foyer dont la sphère est hors zone de - 6,00 à + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries et à verres multifocaux ou progressifs : au minimum 200 € et au maximum 750 € ;

- d) équipement comportant un verre mentionné au a) et un verre mentionné au f) : au minimum 125 € et au maximum 660 € ;

- e) équipement comportant un verre mentionné au c) et un verre mentionné au f) : au minimum 200 € et au maximum 800 € ;

- f) équipement pour adulte à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de - 8,00 à + 8,00 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de - 4,00 à + 4,00 dioptries : au minimum 200 € et au maximum 850 €.

Monture : pour l'application des maxima de prise en charge, la prise en charge de la monture au sein de l'équipement est limitée à 150 €.

Périodicité : la prise en charge est limitée à un équipement tous les 2 ans, sauf pour les mineurs ou en cas d'évolution de la vue où un équipement peut être remboursé tous les ans.

Encadrement des dépassements d'honoraires des médecins n'ayant

pas adhéré au contrat d'accès aux soins (1)

Si la garantie complémentaire couvre les dépassements tarifaires des médecins n'ayant pas adhéré au contrat d'accès aux soins (CAS), la prise en charge ne peut pas dépasser la plus petite des deux limites suivantes (art. R. 871-2, 2° du code de la sécurité sociale) :

- 125 % du tarif de responsabilité « sécurité sociale » pour les soins délivrés en 2015 et 2016 (puis 100% à partir de 2017) ;

- le montant pris en charge pour les dépassements des médecins ayant adhéré au CAS minoré d'un montant égal à 20 % du tarif de responsabilité.

Interdictions de prise en charge  (art. L. 871-1 et R.871-1 du code de la sécurité sociale)

• Non prise en charge des majorations supportées par l'assuré en cas de non-respect des règles relatives au parcours de soins avec le médecin traitant(art. L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale) (1) (2).

• Non prise en charge du forfait de 1 € sur les actes ou consultations pris en charge par l'assurance maladie et réalisés par un médecin, en ville, dans un établissement ou un centre de santé (art. L. 322-2, II ; décret 2004-1453 du 23 décembre 2004, art. 1)

• Non prise en charge des franchises médicales sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires (art. L. 322-2, III et D. 322-5 du code de la sécurité sociale)

Information des assurés(3)

Chaque année, communication par la mutuelle, l'institution de prévoyance ou l'entreprise d'assurances aux assurés du montant et de la composition des frais de gestion et d'acquisition de l'organisme affectés aux garanties destinées au remboursement et à l'indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, en pourcentage des cotisations ou primes afférents à ce risque (art. L. 871-1 du code de la sécurité sociale - Arrêté du 17 avril 2012, modifié par arrêté du 26 septembre 2012).

(1)Interdiction de prise en charge de la majoration de la participation de l'assuré prévue en cas de non-désignation d'un médecin traitant ou en cas de consultation d'un autre médecin sans prescription du médecin traitant (art. R. 322-1-1 du code de la sécurité sociale)

(2)Interdiction de prise en charge des dépassements d'honoraires laissés à la charge de l'assuré en cas de consultation de certains spécialistes sans prescription préalable du médecin traitant

(3) Régimes institués depuis le 1er janvier 2014 (arrêté du 17 avril 2012, art. 2 modifié par arrêté du 26 septembre 2012)

 (1) Le contrat d'accès au soins (CAS) conclu entre l'assurance maladie et les médecins libéraux du secteur 2 (en honoraires libres) a été mis en place en décembre 2013.

Dans ce cadre, les médecins signataires s'engagent à ne pas augmenter leurs tarifs pendant 3 ans.

Pour les assurés sociaux, la base de remboursement est alignée sur celle du secteur 1 (médecins ne pratiquant pas de dépassements d'honoraires), ce qui entraine une augmentation du montant remboursé par la sécurité sociale.

La consultation d'un médecin spécialiste en secteur 2 sera ainsi remboursée 28 euros au lieu de 25 euros.

Par ailleurs, pour les bénéficiaires de l'Aide à la Complémentaire Santé (ACS), les consultations et actes médicaux effectués par un médecin du secteur 2 (en honoraires libres) sont garantis sans dépassements d'honoraires.


Votre médecin à t'il signé un CAS ?

 

Note sur l'optique

En optique, une garantie « Frais de santé » peut se contenter de couvrir le ticket modérateur.

Ainsi, pour un adulte, la sécurité sociale rembourse 60 % de 2,84 € pour une monture et 60 % de 4,58 € pour deux verres à simple foyer de - 6,00 à + 6,00 dioptries.

Une garantie complémentaire peut se contenter de prendre en charge le solde de 40 %, tout en étant considéré comme responsable.

En revanche, s'il va au-delà, il doit respecter les minima et plafonds fixés par le décret du 18 novembre 2014/

 

Note sur les frais dentaires

Pour les frais dentaires prothétiques et de soins d'orthopédie dento-faciale, le décret n'impose aucune règle particulière autre que la prise en charge du ticket modérateur.

Pour l'heure, aucun plafond de prise en charge n'est déterminé.

Pour ces deux postes de soins, la donne changera avec l'entrée en vigueur du socle minimal de prévoyance complémentaire « Frais de santé » et sa généralisation au 1er janvier 2016, qui imposera une couverture minimale pour les frais d'optique de frais dentaires prothétiques et de soins d'orthopédie dento-faciale.

 

Dates d'application  : Le cahier des charges des contrats dits "responsables" s'applique à partir du 1er avril 2015 (loi 2013-1203 du 23 décembre 2013, art. 56-II, al. 3, modifié par la loi 2014-892 du 8 août 2014).

Une période transitoire « d'adaptation » est prévue pour les régimes institués par un acte fondateur (accord collectif, accord ratifié par référendum, décision unilatérale de l'employeur) conclu avant le 9 août 2014 et ouvrant droit, à cette date, aux exonérations sociales et fiscales prévues par la législation (loi 2013-1203 du 23 décembre 2013, art. 56-IV, al. 2 modifié par la loi 2014-892 du 8 août 2014).

Les employeurs concernés ont jusqu'à la première modification postérieure au 9 août 2014 de l'acte ayant institué ces régimes et, au plus tard jusqu'au 31 décembre 2017, pour les mettre en conformité (loi 2013-1203 du 23 décembre 2013, art. 56-IV, al. 2 modifié par la loi 2014-892 du 8 août 2014).

Dans cette attente, ces « anciens» régimes sont toujours regardés comme responsables s'ils répondent au cahier des charges antérieur

 

Documentation.

Consulter la circulaire relative aux contrats d'assurance maladie complémentaire bénéficiant d'aides fiscales et sociales

 

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