Mutuelle santé- Assurance santé - Complémentaire santé

 

 

 

Mutuelle obligatoire

Décision unilatérale de l'employeur (DUE)

Ce document indicatif a pour fonction d'accompagner les entreprises

qui restent seules compétentes dans la mise en place de leur régime frais de santé.

 

 

Rappel : La loi de généralisation de la complémentaire santé conduit toutes les entreprises de droit privé à mettre en place une garantie collective et obligatoire frais de santé.

Lorsque le contrat collectif mis en place relève d'une "décision unilatérale de l'employeur" (DUE) ce dernier est tenu de formaliser cet acte par un document qui décrit les différents éléments du contrat.

Le respect de ce formalisme accompagné de la preuve écrite que les salariés ont bien été informés de cette décision constituent les éléments de bases nécessaires pour bénéficier des exonérations fiscales et sociales prévues par la règlementation.
Ces obligations s'imposent également aux contrats santé qui doivent être mis en conformité avec les normes du "panier de soins"  (décret du 8 septembre 2014) et du "contrat responsable" (décret du 18 novembre 2014)

 

A noter : La mutuelle met également à la disposition de l'entreprise

- un modèle de courrier à adresser aux salariés de l'entreprise ;

- un modèle de dispense d'affiliation à compléter par le salarié souhaitant être dispensé.

 

 

Modèle de décision unilatérale

instituant une garantie collective frais de santé

 

 

 

La direction de l'entreprise ........................... (forme juridique et dénomination sociale)...................................

dont le siège social est situé ......................................(adresse du siège social)...................................................

immatriculée au RCS de .............................................. sous le numéro...............................................................

représentée par ..............................................................en sa qualité de ............................................................

(qualité du représentant pouvant valablement engager l'entreprise)

 

 

Préambule :

Dans la cadre de la loi du 14 juin 2013 et de ses décrets d'application étendant la protection sociale complémentaire à tous les salariés des entreprises, l'employeur a considéré qu'il était opportun d'instaurer une garantie collective et obligatoire conforme aux décrets relatifs au "panier de soins" (décret du 8 septembre 2014) et au contrat responsable (décret du 18 novembre 2014)

La présente Décision Unilatérale vise à instaurer et présenter les modalités et conditions de la mise en place de cette garantie.

Cette décision ne fait pas obstacle à la possibilité pour chaque salariés de souscrire, à titre personnel et sans participation financière de l'entreprise, une garantie dite surcomplémentaire.

Il a donc été décidé ce qui suit, en application de l'article L 911-1 du code de la sécurité sociale,

[si nécessaire : après consultation du comité d'entreprise ou à défaut après information des représentants du personnel s'ils existent]

1 - Objet

L'objet de la présente Décision Unilatérale est d'instituer une garantie collective et obligatoire frais de santé permettant à l'ensemble des salariés de bénéficier de prestations complétant celles servies par les organismes de sécurité sociale pour les frais médicaux, dentaires, optiques ainsi que pour les soins hospitaliers avec, dans tous les cas, et à minima, la prise en charge du ticket modérateur.

2 - Bénéficiaires

La garanties collective et obligatoire frais de santé s'applique à l'ensemble des salariés [cadres et non cadres] de l'entreprise.

[NB : en tout état de cause, si des catégories* sont définies, l'ensemble des salariés doit cependant être couvert.]

 

3 - Dispenses d'affiliation à la garantie collective et obligatoire

 

3 - 1 - Demande de dispense d'affiliation

Les salariés remplissant les conditions d'une des dispenses d'affiliation prévues par la présente décision unilatérale doivent en faire la demande par écrit, accompagnée des justificatifs nécessaires, auprès de l'employeur qui en conservera la trace.

 

[Dispenses d'affiliation aux régimes collectifs « frais de santé » à compter du 1er janvier 2016]

 

 

Salariés concernés

Modalités

I – Dispenses pouvant être autorisées par le régime frais de santé d'entreprise

Apprentis, salariés en CDD, intérimaires titulaires d'un contrat de travail ou de mission d'au moins 12 mois (Code sécurité sociale art. D. 911-4 et R. 242-1-6, 2°, a)

• La dispense d'affiliation est accordée sur justificatif d'une couverture individuelle du salarié souscrite par ailleurs pour le même type de garanties.

Apprentis, salariés en CDD, intérimaires titulaires d'un contrat de travail ou de mission inférieur à 12 mois (Code sécurité sociale art. D. 911-4 et R. 242-1-6, 2°, b)

• Dispense d'affiliation sur simple demande du salarié

Temps partiels et apprentis dont l'adhésion au régime les conduirait à régler une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute (Code sécurité sociale art. D. 911-4 et R. 242-1-6, 2°, c)

• Dispense d'affiliation sur simple demande du salarié

Salarié embauché avant la mise en place d'un régime mis en place par DUE* et reposant sur un financement exclusivement patronal (lettre-circulaire  ACOSS 2015-45 du 12 août 2015, § 2.1 ; document questions/réponses DSS du 29 décembre 2015, Q/R 2)

• Dispense d'affiliation sur simple demande du salarié

II – Dispenses de plein droit, même en l'absence de mention dans le régime d'entreprise

Salarié embauché avant la mise en place d'un régime mis en place par DUE (3) (loi Evin 89-1009 du 31 décembre 1989, art.11)

• Si le régime prévoit une cotisation salariale, dispense d'affiliation possible sur simple demande, même si l'acte juridique à la base du régime ne le prévoit pas

Salariés bénéficiaires de la CMU-C ou de l'ACS (Code sécurité sociale art. D. 911-2, 1°)

• Dispense pouvant jouer jusqu'à ce que le salarié cesse de bénéficier de la couverture CMU ou de l'aide ACS

Salariés déjà couverts par une assurance individuelle frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou, si elle est postérieure, de leur embauche (Code sécurité sociale art. D. 911-2, 2°)

• Dispense ne pouvant jouer que jusqu'à l'échéance du contrat individuel

Salariés bénéficiant, y compris en tant qu'ayants droit, d'une autre couverture pour les mêmes risques au titre des dispositifs suivants

(Code sécurité sociale art. D.911-2, 3°) :

- autre régime santé collectif et obligatoire « exonéré » ;

- régime local d'Alsace- Moselle ;

- régime complémentaire des industries électriques et gazières (CAMIEG) ;

- mutuelles des agents de l'État ou des collectivités territoriales (décret 2007-1373 du 19 septembre 2007 et décret 2011-1474 du 8 novembre 2011) ;

- contrats d'assurance groupe, dits Madelin.

• Dispense pouvant jouer jusqu'à ce que le salarié cesse de bénéficier de la couverture en cause.

Salarié en CDD ou en contrat de mission dont la durée de la couverture collective et obligatoire dont ils bénéficient en matière de frais de santé est inférieure à 3 mois (Code sécurité sociale art. L. 911-7, III, al. 2 et D. 911-6)

• NB : Nouveau cas de dispense introduit au 1er janvier 2016.

• Justifier bénéficier d'une couverture respectant les conditions des contrats responsables

• Ces salariés peuvent prétendre au versement santé

 

3 - 2 - Maintien de la dispense d'affiliation

Le maintien de la dispense d'affiliation est subordonné à la fourniture annuelle des justificatifs à l'employeur. A défaut, les salariés concernés seront immédiatement affiliés au régime.

[A noter  : Cette demande doit comporter la mention selon laquelle le salarié a été préalablement informé par l'employeur des conséquences de son choix]

 

4- Financement

Le financement de la garantie collective est assuré par des cotisations exprimées en pourcentage du PMSS.(plafond mensuel de la sécurité sociale)

La cotisation est répartie entre le salarié et l'employeur comme suit :

- Employeur : le taux de cotisation est fixé à :   ....( 50% minimum)....

- Salarié : le taux de cotisation est fixé à :  …………………………

[ L'employeur peut aussi prévoir la prise en charge totale de la cotisation pour les apprentis et salariés à temps partiel pour lesquels la cotisation excèderait 10% de leur rémunération brute]

En cas de déséquilibre financier de la garantie collective, la cotisation sera réajustée dans les mêmes conditions de répartition que ci-dessus sans que cela  constitue une modification du mode de financement.

 

5 Maintien des prestations

L'adhésion des salariés est maintenue en cas de suspension de leur contrat de travail, quelle qu'en soit la cause, dès lors qu'ils bénéficient, pendant cette période, d'un maintien de salaire, total ou partiel, ou d'indemnités journalières complémentaires financées au moins en partie par l'employeur.

Dans ce cas, l'employeur verse une contribution calculée selon les règles applicables à la catégorie (cadre ou non cadre) dont relève le salarié pendant toute la période de suspension du contrat de travail indemnisé.

Parallèlement, le salarié doit continuer à acquitter sa propre part de cotisations.

4 – Portabilité

Les anciens salariés de l'entreprise, bénéficiaires du dispositif de portabilité prévu par l'article L. 911-8 du code de la sécurité sociale pourront conserver le bénéfice de la garanties collective dans les termes et conditions prévus par la règlementation.

5 – Organisme assureur

La couverture du système de garanties collectives complémentaire obligatoire frais de soins fait l'objet d'un contrat souscrit auprès de Direct Mutuelle, société mutualiste soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité, inscrite sous le numéro 420 133 902

6 – Entrée en vigueur, durée, révision, dénonciation

Le système de garanties collectives de frais de santé obligatoire est institué pour une durée indéterminée et prendra effet le …………………

Il pourra être modifié ou dénoncé par l'employeur à tout moment après information des représentants du personnel, (selon la taille de l'entreprise), l'information individuelle des salariés et le respect d'un délai de prévenance suffisant.

7 – Information des salariés

Les personnels bénéficiaires visés seront avisés de la mise en place de la garantie collective frais de santé par la remise individuelle contre signature ou l'envoi au domicile d'une lettre RAR de leur employeur, à laquelle sera jointe copie du présent document.

(A  noter : l'employeur devra conserver une copie de la lettre datée et signée ou faire émarger un listing conservé par ses soins)

Une copie de la présente décision sera par ailleurs portée à l'attention du personnel par voie d'affichage au sein de l'entreprise.

 

La notice d'information du contrat d'assurance conclu entre l'entreprise et l'organisme assureur pour la mise en œuvre du système de garanties collectives complémentaires frais de santé sera remise par l'entreprise à chaque salarié affilié au contrat après la signature dudit contrat par l'entreprise. Il en ira de même en cas de modification des garanties ou du contrat.

 

Fait à .................................................  le ..................................................... 201.

 

Pour l'entreprise.............................................................

 

en sa qualité de ………………….................................. (qualité du représentant pouvant valablement engager l'entreprise)

 

 

 

 

 

Modèle de lettre d'information

à adresser aux salariés

 

 

Entreprise

……………………………….

……………………………….

……………………………….

 

Nom & Adresse du salarié

………………………………..

………………………………..

………………………………..

 

A ………………….., le ………………………..

 

Objet : Mise en place d'un système de garanties collectives et obligatoire frais de santé dans l'entreprise

 

 

Madame, Monsieur,

 

Conformément à la loi du 14 juin 2013, notre entreprise a décidé de mettre en place une garantie frais de santé collective et obligatoire 

au profit de l'ensemble des salariés.

 

Vous recevrez dès l'émission du contrat collectif, une notice d'information afférente aux conditions générales dudit contrat souscrit auprès de Direct mutuelle,  mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité, et garantie en substitution par Groupe Opéra Mutualité, agrément 2003-634

 

[Au choix de l'entreprise]

- Le financement du système de garanties collectives est entièrement à la charge de l'employeur.

- Le financement du système de garanties collectives est réparti entre l'employeur et les salariés, selon les modalités définies dans la Décision unilatérale jointe à la présente.

La part salariale des cotisations correspondantes sera prélevée sur votre salaire.

 

Si vous remplissez les conditions d'une des dispenses d'adhésion prévues par le régime (article 3) et que vous ne souhaitez pas bénéficier des garanties ainsi mises en place, il vous appartient de le notifier par écrit à l'entreprise en transmettant les justificatifs nécessaires au plus tard le .......................................

 

A défaut, l'adhésion au régime sera effective dès le .........................................

 

Vous souhaitant bonne réception de la présente, veuillez croire, Madame, Monsieur, à l'expression de nos salutations distinguées.

 

Fait à ........................................... le .........................................

 

Nom, Qualité .............................................................................................

 

PJ : Copie de la Décision Unilatérale mettant en place un système de garanties collectives

complémentaire obligatoire frais de santé.

 

Rappel: l'entreprise doit conserver une copie de la lettre datée et signée par le salarié ou les avis de réception prouvant l'envoi de la lettre.