Mutuelle santé - Assurance santé - Complémentaire santé

 

Les garanties individuelles des particuliers couples et familles en 2017

Contact : 04 88 67 15 30

Devis mutuelle

 

Imprimer la version en pdf Profitez d'une adhésion en ligne à Direct Mutuelle, des garanties d'un contrat responsable et, à minima, du remboursement du ticket modérateur sur tous vos frais de santé.

 

Les prises en charge décrites dans le panorama ci-dessous sont conformes au décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 relatif au contrat responsable. Elles sont susceptibles de modifications notamment en cas d'évolution de la réglementation ou de changement des taux et bases de remboursement de la sécurité sociale.

Pour chaque acte ou prescription exprimée en pourcentage, les prestations complémentaires de la mutuelle sont calculées sur la base du remboursement de la sécurité sociale, dans la limite des frais réellement engagés, déduction faite de la contribution forfaitaire non remboursable et des prestations de l'assurance maladie.
Les soins remboursés par la mutuelle et le montant de leur prise en charge dépendent du respect du parcours de soins coordonné autour du médecin traitant.

Direct Mutuelle met à votre disposition un moteur de simulation. Il vous permettra de connaitre, pour un montant donné de dépenses, les remboursements de Direct Mutuelle et de la sécurité sociale pour les consultations médicales, les soins dentaires et l'optique.

 

 

Garanties

100

150

200

Frais réels

 

Remboursement securite sociale + mutuelle et forfaits

  Prestations médicales*

• Actes des médecins adhérents au CAS (1)

100%

150%

200%

Frais réels

• Actes des médecins non adhérents au CAS (1)

100%

130%

180%

200%

Franchise de 18 €

Oui

Oui

Oui

Oui

*Consultations, visites, actes techniques médicaux, actes d'imagerie,  d'échographie ou de radiologie

       
 Autres prestations médicales        
• Analyses médicales

100%

150%

200%

Frais réels

• Auxiliaires médicaux

100%

150%

200%

Frais réels

• Médecine douce : 20 € par séance : ostéopathie, chiropractie,  1 séance 2 séances 3 séances 4 séances
  étiopathie, naturopathie, acupuncture, diététique... - - - -
  Pharmacie        

• Pharmacie (médicaments remboursables à 65%)

100%

100%

100%

100%

• Pharmacie (médicaments remboursables à 30%) 100% 100% 100% 100%
• Pansements 100% 100% 100% 100%

  Hospitalisation

• Frais de séjour et de salle d'opération

100%

150%

200%

300%

• Actes des médecins adhérents au CAS (1)

100%

150%

200%

300%

• Actes des médecins non adhérents au CAS (1)

100%

130%

180%

200%

• Franchise  de 18 €

Oui

Oui

Oui

Oui

• Forfait journalier (hors établissements médico-sociaux)

Oui

Oui

Oui

Oui

• Chambre particulière*

-

25 €/jour

35 €/jour

45 €/jour

• Lit d'accompagnement (enfant de moins de 16 ans)*

-

25 €/jour

35 €/jour

45 €/jour

* 60 jours par personne et par an

       

  Optique

• Forfait équipement optique (2)

100%

100 €

150 €

200 €

• Supplément par verre complexe ou multifocal (3)

-

50 €

50 €

50 €

• Chirurgie réfractive (participation de )

80 €

100 €

 150 €

200 €

  Dentaire*

• Consultation du chirurgien dentiste

100%

150%

200%

300%

• Soins conservateurs et prothèses

100%

150%

200%

300%

• Orthodontie des enfants de moins de 16 ans

100%

150%

200%

300%

• Orthodontie adulte remboursable

100%

100%

100%

100%

 * Avec un maximum de dépassements par an et par personne de

-

300 €

400 €

650 €

  Appareillage*

• Prothèse médicale

100%

150%

200%

300%

• Prothèse Orthopédique

100%

150%

200%

300%

* Avec un maximum de dépassements par an et par personne de

-

230 €

305 €

460 €

  Autres prestations

• Forfait maternité - 200 € 300 € 400 €
• Lentilles remboursables par l'assurance maladie

100%

100%

100%

100%

• Transport (ambulance, SAMU, SMUR...)

100%

100%

100%

100%

• Cure thermale

100%

100%

100%

100%

  Actes de prévention

• Scellement prophylactique sur les 1ère et 2ème molaires avant 14 ans Oui Oui Oui Oui

• Détartrage annuel effectué en deux séances maximum

Oui

Oui

Oui

Oui

• Vaccin antigrippal

Oui

Oui

Oui

Oui

• Dépistage de l'hépatite B

Oui

Oui

Oui

Oui

• Acte d'ostéodensitométrie remboursable par l'assurance maladie pour les femmes de plus de 50 ans, une fois tous les 6 ans

Oui

Oui

Oui

Oui

• Dépistage des troubles de l'audition à partir de 50 ans et une fois tous les 5 ans

Oui

Oui

Oui

Oui

 

(1) CAS : Contrat d'accès aux soins issu de la convention médicale nationale (avenant n°8)

(2) Equipement comprenant deux verres plus la monture, cette dernière étant plafonnée à 150 € . La prise en charge est limitée à un équipement tous les 2 ans sauf chez les mineurs et en cas d'évolution de la vue. Le délai de 2 ans (24 mois) court à compter de la date d'acquisition du premier élément verres ou monture de l'équipement d'optique.

(3) Montant forfaitaire versé si le verre est classé dans l'un des codes LPP suivants : Adulte : 2282793 2263459 2280660 2265330 2235776 2295896 2284527 2254868 2212976 2252668 2288519 2299523 2245384 2295198 2202239 2252042 - Enfant : 2243540 2297441 2243304 2291088 2273854 2248320 2283953 2219381 2238941 2268385 2245036 2206800 2238792 2202452 2234239 2259660

 

 

 

Particuliers et familles 2017

Modalités d'adhésion

 

Pour adhérer à la mutuelle, vous devez nous faire parvenir

Les ‘‘demande d'adhésion'' et ‘‘mandat de prélèvement'' complétés et signés.

La copie de l'attestation accompagnant votre carte d'assuré social Vitale ainsi que celle de votre conjoint

s'il est salarié.

Un relevé d'identité bancaire ou postal.

Eventuellement, un certificat de radiation de votre ancienne mutuelle.

 

 

Conditions générales*

 

Prise d'effet des garanties

Ticket modérateur : les garanties prennent effet le lendemain zéro heure du jour de la souscription acceptée par la mutuelle, le cachet de la poste faisant foi.

Dépassements tarifaires : la prise en charge de la mutuelle s'effectue après un délai de stage de 3 mois sauf en cas d'accident ou si le nouvel adhérent a résilié son contrat auprès d'une autre mutuelle ou complémentaire santé depuis moins de 2 mois.

Forfait maternité : pour le règlement du forfait maternité par la mutuelle, le délai de stage est porté à 10 mois dans la garantie choisie. Il est versé à la mère lors de l'inscription de l'enfant nouveau né dans les deux mois de sa naissance.

 

Renouvellement

Sauf demande de radiation effectuée au plus tard avant le 1er novembre de l'année civile en cours par lettre recommandée avec accusé de réception, l'adhésion à la mutuelle est renouvelée par tacite reconduction chaque 1er janvier.

 

Changement de garantie

Toute demande de changement de garantie acceptée par la mutuelle doit être formulée avant le 1er novembre de l'année en cours et ne prend effet qu'à compter du 1er janvier de l'année suivante.

 

Cotisation

La cotisation de la mutuelle est annuelle et varie en fonction de l'âge et de la garantie choisie.

Elle est calculée toutes taxes comprises. Le paiement mensuel sans frais est une facilité accordée par la mutuelle à ses sociétaires.

 

Défaut de paiement

Les frais entraînés par un rejet de prélèvement dû à un défaut de provision sont imputables au sociétaire. Le défaut de paiement entraîne la suspension des garanties sans pour autant libérer le souscripteur des cotisations dues.

 

Forclusion

Les dossiers ouvrant droit aux prestations doivent, sous peine de forclusion, être présentés dans le délai d'un an suivant la date d'établissement des volets de décompte par la sécurité sociale.

 

Intervention de la mutuelle

L'intervention de la mutuelle est fonction des tarifs servant de base aux remboursements de la sécurité sociale, déduction faite des prestations de l'assurance maladie et des participations forfaitaires et franchises laissées à la charge des assurés sociaux

Les dépassements d'honoraires ou frais excédents les bases de remboursement de la sécurité sociale ne pourront être remboursés que s'ils figurent sur le décompte de la sécurité sociale.

 

Soins remboursés

Les garanties de la mutuelle tiennent compte du cahier des charges relatif au contrat responsable issu du décret du 18 novembre 2014 et prennent notamment en charge

les actes médicaux et prescriptions médicales ou chirurgicales remboursés par la sécurité sociale à hauteur, au minimum, du ticket modérateur ;

le forfait journalier hospitalier (hors établissements médico-sociaux).

Les offres de la mutuelle tiennent également compte de l'encadrement des frais d'optique et des dépassements d'honoraires selon que les médecins ont signé ou non le contrat d'accès aux soins défini par l'avenant n°8 de la convention médicale nationale.

 

Exclusions

La mutuelle ne prend pas en charge :

les majorations et dépassements d'honoraires supportés par l'assuré en cas de non-respect des règles relatives au parcours de soins avec le médecin traitant ;

les participations et franchises laissées à la charge des assurés sociaux par l'assurance maladie et non remboursables par les mutuelles ;

les dépassements d'honoraires ainsi que la chambre particulière en cas de consultation, de visite ou d'hospitalisation psychiatrique ;

les médicaments dont le service médical rendu est considéré comme insuffisant par la haute autorité de santé ;

les prestations liées à l'accouchement proprement dit et notamment les dépassements d'honoraires et frais de chambre particulière.

 

Délai de rétractation

Si vous avez souscrit votre contrat par internet, téléphone, courrier ou fax, vous disposez, sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de pénalités, d'un droit de rétractation, par lettre recommandée avec accusé de réception, de quatorze jours calendaires révolus à compter de l'envoi de votre adhésion, le cachet de la poste ou la date d'envoi de votre email faisant foi.

Toutefois, l'intégralité de votre cotisation annuelle reste due à la mutuelle si des prestations complémentaires vous ont été versées pendant le délai de rétractation.

Afin de faciliter l'exercice de votre faculté de renonciation, la mutuelle tient à votre disposition un modèle de lettre que vous pouvez obtenir soit en appelant l'un des  bureaux de la mutuelle soit en vous rendant à l'adresse www.directmutuelle.fr/adhesion/droit-de-renonciation.htm

 

*Contrat groupe à adhésion facultative n° OP001 à OP008

 

Document susceptible de modifications en fonction de l'évolution de la réglementation

Organisme assureur : Mutuelle des assurés sociaux

Mutuelle régie par le livre II du code de la mutualité

SIREN 329 678 205