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Dépassements d'honoraires

et contrat d'accès aux soins

Les garanties collectives

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Les contrats individuels

 

 

Calcul de la prise en charge maximale des dépassements d'honoraires pour les médecins non adhérant au contrat d'accès aux soins (CAS)

En vertu du 2° de l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale, le calcul du plafond maximal de prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins n'ayant pas adhéré au CAS s'effectue comme suit

 

Montant maximal de prise en charge du dépassement d'honoraire des médecins n'ayant pas adhéré au CAS à compter de 2017

- Limite 1 = 100% du tarif opposable (2)

- Limite 2 (3) = Montant du dépassement d'honoraires pris en charge par le contrat responsable pour les médecins ayant adhéré au CAS, duquel est ôté un montant correspondant à 20% du tarif opposable (1).

Le « montant du dépassement d'honoraire pris en charge par le contrat responsable pour les médecins ayant adhéré au CAS » à retenir pour le calcul de la limite n°2 s'établit comme suit :

Taux ou montant maximal de dépassement d'honoraire pris en charge pour les médecins adhérant au CAS fixé par le contrat appliqué au tarif opposable 1 pratiqué par le médecin n'ayant pas adhéré à un CAS.

La valeur la plus faible de ces deux limites correspond au plafond opposable.

NB : En vertu du 1° de l'article R.871-2 du code de la sécurité sociale, la prise en charge totale maximale des actes et consultations des médecins s'effectue comme suit :

Montant maximal de prise en charge par le contrat responsable

= TM – la participation forfaitaire de 1 €. + dépassement d'honoraires dans la plus petite des deux limites définies ci-dessus.

Exemple : le contrat prévoit un plafond de prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins ayant adhéré au CAS à 60% du tarif opposable.

Montant maximal de prise en charge du dépassement d'honoraires des médecins n'ayant pas adhéré au CAS à compter de 2017

Le tarif opposable de la consultation ou de l'acte facturé par le médecin non adhérant au CAS = X€

Les deux plafonds sont les suivants :

- limite 1 = (100% de X€) = X€

- limite 2 = (60% de X€) – (20% de X €) = 40% de X€

Résultat : dans ce cas, c'est la limite 2 qui s'applique

 

Montant maximal de prise en charge par le contrat responsable

Au plafond retenu, s'ajoute celui du ticket modérateur (30% de X€), déduction faite de la participation forfaitaire de 1€. Le montant total pouvant être remboursé par l'organisme

complémentaire correspond donc à :

= (30% de X€) + (40% de X€) = 70% de X€

Cas pratique pour une consultation :

 

Montant maximal de prise en charge du dépassement d'honoraire des médecins n'ayant pasadhéré au CAS à compter de 2017

Le tarif opposable de la consultation facturée par le médecin non adhérant au CAS est de 23 €.

Les deux plafonds sont les suivants :

- limite 1 = (100% de 23 €) = 23 €

- limite 2 = (60% de 23 € soit 13,80 €) – (20% de 23 € soit 4,60 €) = 9,20 €

Résultat : c'est la limite n° 2 qui s'applique, c'est-à-dire 9,20 €.

 

Montant maximal de prise en charge par le contrat responsable

Au plafond retenu, s'ajoute celui du ticket modérateur (30% de 23 €), déduction faite de la participation forfaitaire de 1 €.

Le montant total pouvant être remboursé par l'organisme complémentaire correspond donc à : = 6,90 € -1 € + 9,20 € = 15,10 €

 

La majoration de la participation de l'assuré et les dépassements d'honoraires facturables en cas de non respect du parcours de soins ne peuvent être pris en charge au titre des contrats responsables.

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2 - Le tarif opposable à retenir est celui figurant sur le décompte de l'assurance maladie pour l'acte ou la consultation effectué par le médecin n'ayant pas adhéré à un CAS.

3 - Plafond à retenir dans l'hypothèse où le contrat responsable prévoit un plafonnement du dépassement d'honoraire pour les médecins ayant adhéré au CAS

 

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