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Le contrat responsable c'est quoi ? Décret du 18 novembre 2014

Les garanties collectives

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Le décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014  est entré en vigueur le 1er avril 2015.

Il revoit notamment les garanties optiques et laisse un délai aux contrats collectifs en cours pour se mettre en conformité avec les règles ouvrant droit aux aides fiscales et sociales.


Ce texte d'application de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 complété par la circulaire du 5 février 2015 précise les règles que devront suivre les complémentaires santé tant individuelles que collectives.

Un nouveau cahier des charges

1 - Si l'assuré respecte le parcours de soins, ces contrats doivent prendre en charge : 

- le ticket modérateur pour tous les actes pris en charge par l'assurance maladie sauf des médicaments remboursables à hauteur de 35% ou 15% par , de l'homéopathie et des cures thermales ;

- le forfait journalier hospitalier en intégralité et sans limitation de durée. Cette obligation concerne uniquement le forfait journalier facturé par les établissements de santé et pas celui facturé par les établissements médico-sociaux comme les Maisons d'accueil spécialisées ou les Etablissements d'hébergement pour personnes dépendantes (EHPAD)

- les dépassements d'honoraires pour les médecins ayant adhéré au Contrat d'Accès aux Soins (CAS), sans limitation ;

- pour les contrats proposant la prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins non adhérents au CAS : 100% maximum de la base de remboursement (à titre transitoire, ce montant est fixé à 125% pour les soins délivrés en 2015 et 2016 afin de faciliter la transition). Cette prise en charge doit être inférieur de 20% au moins à celle perçue par un médecin adhérent au CAS ;

- un équipement optique (monture + verres) tous les deux ans ( la période est réduite à un an pour les frais exposés pour l'acquisition d'un équipement pour un mineur ou en cas de renouvellement de l'équipement justifié par une évolution de la vue). Ces plafonds de prise en charge par la complémentaire incluent le remboursement du ticket modérateur, et prévoit des plafonds spécifiques pour les montures (150€) et les verres (variable selon la dioptrie et le type de verres).

2 - Si l'assuré ne respecte pas le parcours de soins, les contrats responsables ne peuvent rembourser :

- les dépassements et majorations liés au non-respect du parcours de soins ;
- les dépassements d'honoraires sur les actes cliniques et techniques des spécialistes consultés dans la limite de 8 €(règle générale).

Par ailleurs, quel que soit le cas, les contrats responsables ne prennent pas en charge le forfait de 1 € sur les consultations, les actes de médecins et les actes de biologie. De la même manière, ils ne remboursent pas les franchises applicables sur les médicaments, les actes paramédicaux et les frais de transport.

Des modifications pour l'optique

Ces contrats doivent également prendre en charge

- un équipement optique (monture + verres) tous les deux ans (la période est réduite à un an pour les frais exposés pour l'acquisition d'un équipement pour un mineur ou en cas de renouvellement de l'équipement justifié par une évolution de la vue).

Ces plafonds de prise en charge par la complémentaire incluent le remboursement du ticket modérateur, et prévoit des plafonds spécifiques pour les montures (150 €) et les verres (variable selon la dioptrie et le type de verres).

Période transitoire

Un délai de mise en conformité avec une période transitoire pouvant aller jusqu'au 31 décembre 2017 a été accordé pour les contrats responsables issus d'une décision unilatérale de l'employeur, d'un accord collectif ou d'un référendum conclus avant le 9 août 2014.


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